社区心理治疗与认知康复训练在老年轻度认知功能障碍患者中的应用研究

余利霞，徐 裕，江 敏，张守亚，金 群，曾 慧

衢州市第三医院，浙江衢州 324000

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是一种介于正常老化和阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)之间的轻度认知功能损害，早期表现与AD症状相似，被称为 “AD前期状态”[1]。研究指出，非MCI老年人群的AD年均发病率仅为1%～2%，由MCI至AD的年均转化率为10%～15%，3～4年的累计转化率为50%，6年可高达80%[2]。MCI是AD发病的高危因素，但迄今为止AD尚无有效的治疗手段，同时MCI的具体发病原因也暂时不明[3]。有效的干预方式对延缓MCI患者认知功能持续减退及减少向AD的转化率有重要意义。受传统观念、经济水平以及卫生服务条件等因素的影响，我国老年MCI患者以家庭及社区作为主要生活场所，家属为其主要支持者通常不具备专业的知识与技能[2]。社区心理治疗是运用心理治疗的原理与方法，在社区为服务对象实施心理干预，以改进其心理健康状况。认知康复训练是借助工具对认知功能障碍的患者进行训练，以改善或保持患者认知功能。本研究选取2个社区的老年MCI患者给予社区心理治疗及认知康复训练，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用分层整群随机抽样法选取4个社区，随机选择其中2个社区为观察组，另2个社区为对照组，每组采用抽取信封法各选取57例患者入组，共计114例。本研究全部病例均由衢州市第三医院精神科2名主治医生以上职称的专科医生确诊。纳入标准：符合《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》DSM-5有关MCI诊断标准；年龄≥60岁；主诉一定程度记忆减退，但未对日常活动能力造成明显影响；患者或其监护人签署知情同意书，并自愿全程配合治疗与随访。排除标准：合并有其他严重精神疾病或心、肺、肝、肾等重要内脏器官严重病变或行动障碍者。本研究通过衢州市第三医院伦理委员会审查批准。两组老年MCI患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组老年MCI患者一般资料比较 例(%)

表1(续)

1.2 干预方法

1.2.1对照组

给予对照组患者常规社区健康教育，定期进行团体讲座、出宣传栏、播放视频、发放宣传册，宣传MCI相关知识，包括疾病危害、临床表现、诊断方法及预防措施等。主要由社区医护人员和社工完成。

1.2.2观察组

在文献回顾的基础上由衢州市第三医院质量管理科组织精神科医护人员、流行病学专家及部分社区医护人员共同制定干预方案，经预试验后再进行修订，最终确定干预内容为社区心理治疗(3项干预内容)与认知康复训练(6项干预内容)两个方面。心理治疗由心理治疗师和心理医生进行，认知康复训练由具有资质的护士和社工实施，干预周期为3个月，1次/周，90～120 min/次，干预地点为社区卫生服务中心或老年活动站。

1.2.2.1 心理治疗

个别心理疏导：根据每例患者的心理状态开展有针对性的心理疏导，主要包括解释、鼓励、支持、安慰等，耐心倾听患者的主诉，了解其苦恼与担忧，帮助其识别病理性的情绪困扰及导致病态情绪的非理性思维成分，唤起患者的积极情绪。团体怀旧：如回忆童年的快乐时光，某段难忘的情感，某次的辉煌成就，经典电影等，患者集中交流分享，升华情感。家庭支持：做好家属的思想工作，鼓励子女多与患者沟通，制造社交机会，鼓励与配偶参与共同生活事件，如锻炼、购物、旅游等。

1.2.2.2 认知康复训练

记忆力：家属督促患者每天进行30 min的记忆力训练，主要包括复述数字，干预者念出一组非连续排列的数字，随即让患者复述，自三位数开始逐次递增一位，如147、1 529、34 682……，直至不能复述为止。益智活动：如扑克、下棋、七巧板等，以简单图形的拼凑作为引导，鼓励患者拼凑其他图形，或进行词语关联训练，干预者列举一系列词汇，让患者关联词汇，如夜晚-星星，电灯-光明，手机-打电话等。短时记忆：听一段故事后进行复述，或听一段感兴趣的歌曲后背诵歌词。回忆能力：收集亲戚、朋友照片鼓励患者回忆，或让患者讲述近1周内发生的家务事、看过的电视节目等，对难以回想的人名与易错之处建立提醒标识。定向力：叮嘱患者家属尽量不改变家中日常物品陈设，以便患者形成稳固的时间、地点、人物等概念，且干预时要求患者重复。日常生活能力训练：鼓励患者独立完成穿衣、进食、洗漱、入厕等日常生活事件，同时可配合“手指操”“手指行走”“手指滑板”等[4]。

1.3 评价方法

聘请本研究组以外的具有测评资质的高年资护士、医生和心理咨询师组成测评小组，于干预前后进行评估。

1.3.1蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)

MoCA涉及8方面能力，包括视空间与执行(5分)、命名(3分)、记忆(不计分)、注意与计算(6分)、语言(3分)、抽象思维(2分)、延迟记忆(5分)、定向(6分)，累计总分越高，整体认知功能越好[5]。Cronbach’sα为0.94，重测信度为0.86。

1.3.2匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)

PSQI用于评定患者最近一个月内的睡眠状况，由19个自评问题和5个同伴评定问题组成，仅将19个自评问题计分，19个问题归于7个条目按0～3分评分，共计0～21分，得分越低，睡眠质量越好[6]。Cronbach’sα为0.91，重测信度为0.86。

1.3.3老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)

GDS共30项，每项后面有“是”“否”2个选项，分别计1分和0分，其中10个反向计分题的计分方法相反，共计0～30分，得分越高抑郁程度越重[7]。Cronbach’sα为0.94，重测信度为0.85。

1.3.4日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)

ADL共14个项目，根据完成困难程度分别计1～4分，共计14～56分，得分越低，生活能力越高[8]。重测信度为0.50。

1.4 质量控制

质量控制由衢州市第三医院质量管理科负责。为保证干预的有效性和同质性，研究开始前所有干预人员集中培训，明确研究目的与意义，熟练掌握干预方法，培训结束后进行测试，确保每位干预者能规范操作流程且确保干预的一致性。每个项目由同一个小组干预，质量管理科定期组织专家团队检查督导，确保干预质量。为控制量表评分偏倚对测评者进行集中培训学习。量表评定一致性检验Kappa值>0.90。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，非等级计数资料的组间比较采用交叉制表x2检验，等级计数资料的组间比较采用Mann-Whitney检验，计量资料采用协方差分析(基线评分为协变量)，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组老年MCI患者MoCA评分比较

协方差分析结果显示两组老年MCI患者干预后，观察组MoCA总分及各维度指标分值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组老年MCI患者MoCA评分比较(n=57)

2.2 两组老年MCI患者GDS和PSQI及ADL评分比较

协方差分析结果显示两组老年MCI患者干预后GDS、PSQI及ADL评分影响呈现不同效应，干预后观察组评分的改变较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后GDS和PSQI及ADL评分比较(n=57)

3 讨论

3.1 社区心理治疗与认知康复训练有助于提高老年MCI患者认知能力

认知康复训练的理论基础是人的大脑具有可塑性，在一定条件下可实现神经通路重建及相关功能的重组，从而让患者恢复认知功能[8]。该方法经国内外研究证实是帮助MCI患者延缓认知功能进行性降低及防治AD的重要方法。磁共振检查显示MCI患者的大脑皮层较正常人出现很多活动区，大脑皮层存在记忆代偿功能，完善的康复训练则可激活潜在的记忆代偿区[9]。研究表明抑郁与认知功能具有相关性。为使其更好地配合认知康复训练，本研究增加了心理治疗的干预内容。经过3个月的系统干预，观察组MoCA总分及维度指标数值均呈现不同程度升高，且高于对照组，提示本研究所开展的社区心理治疗与认知康复训练有益于改善MCI患者的认知功能。其中2个维度指标改善相对较弱，可能与干预中较少涉及计算训练内容有关，抽象思维训练对老年MCI患者难度偏大。

3.2 社区心理治疗与认知康复训练有助于改善老年MCI患者抑郁和睡眠

MCI患者大多数存在抑郁情绪和睡眠障碍，二者常互为因果，形成恶性循环，严重影响生活质量。抑郁表现为情绪低落，孤独无助，快感缺乏，兴趣索然，疲倦乏力，甚至出现消极厌世念头导致自杀，有些患者可能伴有焦虑激越，全身不适，这些负性情绪的存在影响人体生物节律，导致睡眠障碍。入睡困难、易醒、早醒、睡眠颠倒是MCI患者常见的失眠表现形式，睡眠障碍会加重抑郁。通过对抑郁情绪的调节可影响到老年人的睡眠质量，本研究观察组的GDS评分与PSQI评分在干预后均降低且低于同期对照组，提示社区心理治疗及认知康复训练有助于改善MCI患者的抑郁情绪和睡眠。

3.3 社区心理治疗与认知康复训练有利于提高老年MCI患者生活能力

研究显示，近3/4的老年MCI患者的日常生活能力受到损害，近1/4受损明显，需要他人的帮助来完成日常活动。本研究观察组的ADL总分在干预后降低且低于同期对照组。原因可能为心理治疗在改善患者情志后使其更愿意在日常生活中尝试自我照顾；另外又比如手指功能训练增强了灵活性，继而可提高工具性日常生活能力。Jean等[10]研究发现，逻辑训练也有助于工具性日常生活能力的提高。