家属陪伴分娩对初产妇母婴结局影响的系统评价

杨柒琴，郦杭婷，何桂娟

浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053

分娩是一种持久而强烈的应激源，会给产妇带来复杂的生理、心理反应[1]。陪伴分娩是指丈夫或者至亲在产妇分娩时陪伴左右，予以精神鼓励、心理安慰、体力支持，从而减轻产妇紧张、焦虑、无助等情绪，旨在促进母婴健康，提高产科工作质量[2]。研究表明，相较于助产士多数初产妇更愿意家属陪伴分娩，希望借此促进夫妻亲密关系[3]，同时家属也可以作为产妇和医护人员之间的信息传递者。本研究将家属陪伴分娩对初产妇母婴结局影响的文献进行系统评价，以期为家属陪伴分娩的推广应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为无合并疾病、无绝对剖宫产指征且自愿行阴道分娩的初产妇；胎儿为单胎头位，无头盆不称、无妊娠并发症；干预措施实验组为家属陪伴分娩(如丈夫、母亲、姐妹等)，对照组为传统分娩，无家属陪伴分娩；结局指标为产程时间、产后2 h出血量、剖宫产率、自然分娩率、新生儿窒息率以及助产工作满意度。排除标准：无阴道分娩支持条件者；综述文献；概念性研究的文献；重复发表的文献。

1.2 文献筛选和资料提取

将检索出的文献导入EndNote X8软件进行剔重处理，再由2名研究者根据研究目的、纳入排除标准分别对文献进行独立筛查。先对文题和摘要进行初筛，排除主题、设计不符的文献，再对剩余文献进行全文筛查，排除主题、设计、对照组设置不符的文献，如有不同意见则进行讨论协商以达共识。对最终纳入的文献形成文献提取表格，提取资料包括纳入文献第一作者、发表年限、国家、年龄、样本量、干预与对照措施、结局指标等。

1.3 文献质量评价

采用Cochrane Handbook[4]中RCT的方法学质量评价标准：是否采用随机方法；是否做到分配隐藏；是否采用盲法；资料是否完整，有无失访或退出；有无选择性报告结果；是否有其他偏倚来源。如果6个项目评估为低风险，文献质量为A级;1个及以上项目评估为高风险，文献质量为C级;介于A级与C级之间的文献质量为B级。质量评价由2人交叉核对，意见不一致时由第3名评价员根据上述标准对文献质量仲裁，并达成共识。

1.4 统计分析

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差值(MD)及其95%CI表示，计数资料采用优势比(OR)及其95%CI表示。通过x2检验确定纳入研究结果的异质性。若各研究结果间无明显异质性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行合并分析；若存在统计学异质性，但无临床异质性，采用随机效应模型进行合并分析；若异质性明显，则放弃Meta分析进行定性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获取文献共2 601篇，剔除重复文献后获得1 826篇，经阅读标题和摘要初筛得156篇，阅读全文后排除不符合纳入标准的文献135篇，最终纳入21篇文献[5-25]。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入文献的基本特征见表1、质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 定性分析结果

2.3.1家属陪伴分娩对初产妇第一至第三产程及总产程耗时的影响

有7篇文献[7，10-11，15，18，20-21]对初产妇第一产程耗时进行描述，9篇文献[7，10-11，13，15，18，20-22]对第二产程耗时进行描述，6篇文献[7，10，13，15，18，21]对第三产程耗时进行描述，7篇文献[7，10，15，17，20-22]对总产程耗时进行描述。由于研究间异质性较高，故放弃Meta分析，仅进行定性分析。研究结果显示，家属陪伴分娩有助于缩短初产妇总产程时间，差异具有统计学意义。多数文献显示家属陪伴分娩有助于缩短初产妇第一产程、第二产程、第三产程时间，少数文献显示差异无统计学差异，见表3。

表3 家属陪伴分娩对初产妇第一至第三产程及总产程耗时影响的效果评价

2.3.2家属陪伴分娩对初产妇产后2 h出血量的影响

共5篇文献[5，12，14，16，19]描述产后2 h出血量，由于研究间异质性较高，进行定性分析。结果显示，家属陪伴分娩有助于减少产后2 h出血量，差异具有统计学意义，见表4。

表3(续)

表4 家属陪伴分娩对初产妇产后2 h出血量的效果评价

2.3.3家属陪伴分娩对产妇剖宫产率的影响

14篇文献[6-8，10-14，19，21-25]对产妇剖宫产率进行比较，异质性较低(P=0.11，I2=33%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，家属陪伴分娩可降低剖宫产率，差异有统计学意义(OR=0.41，95%CI：0.34～0.50，P<0.001)，见图1。

图1 两组产妇剖宫产率比较

2.3.4家属陪伴分娩对新生儿窒息率的影响

共3篇文献[6，11，13]对新生儿窒息率进行比较，无异质性(P=0.76，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，家属陪伴分娩可降低新生儿窒息率，差异有统计学意义(OR=0.21，95%CI：0.10～0.43，P<0.001)，见图2。

图2 两组新生儿窒息率比较

2.3.5家属陪伴分娩对助产工作满意度的影响

8篇献文献[5，9-10，14，16，19-21]对助产工作满意度进行比较，无异质性(P=0.80，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示家属陪伴分娩提高了助产工作满意度，差异有统计学意义(OR=8.42，95%CI：4.53～15.66，P<0.001)，见图3。

图3 两组助产工作满意度比较

2.3.6家属陪伴分娩对自然分娩率的影响

11篇文献[5-6，8，10-12，14，19，21-23]对自然分娩率进行比较，无异质性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，家属陪伴分娩有助于提高自然分娩率，差异有统计学意义(OR=2.46，95%CI：2.05～2.94，P<0.001)，见图4。

图4 两组自然分娩率比较

2.4 发表偏倚

通过漏斗图分析剖宫产率和自然分娩率的数据，结果显示各研究的效应点基本呈对称分布，见图5、图6。

图5 剖宫产率数据漏斗图 图6 自然分娩率数据漏斗图

3 讨论

3.1 文献纳入方法与质量

本文纳入21篇文献探讨家属陪伴对初产妇母婴结局的影响。本次纳入的研究虽然均以家属陪伴分娩为实验组，但由于家属的文化水平、陪产相关知识的了解程度以及心理承受能力存在差异，会对实验结果造成一定偏差。纳入研究中家属陪伴分娩的开始和结束时间不明确，也未指出产妇进入分娩室时宫口的扩张程度，对初产妇产程时间有一定的影响。纳入研究的结局指标测量工具不一致，如部分研究指出采用称重法测量产后2 h出血量，部分研究未说明测量方法。部分研究采用自制的护理满意度问卷，对问卷调查人员无统一规定，均可导致研究结果存在偏倚风险。纳入文献的质量评价多为B级。

3.2 家属陪伴分娩对初产妇母婴结局影响的分析

3.2.1家属陪伴对初产妇产程时间和助产工作满意度的影响

产妇在分娩过程中会感受到焦虑、恐惧、疼痛和孤独，这些负性情绪可以导致子宫收缩力减弱，产程延长，住院体验感变差，对产妇及胎儿均有不利影响[12]。因此需要通过有效措施推动产程进展，从而提高分娩质量和助产工作满意度。家属陪伴分娩满足产妇的心理需求，减轻其压力，从而增强对疼痛的耐受性，缩短产程时间。第一产程中，家属充当产妇和助产人员之间的联络员，沟通分娩进程相关的信息，家属的关心、鼓励可使产妇有安全感、适应陌生环境，促进了助产士和产妇之间的友好合作关系[26]。第二产程中，根据助产士的指导，家属协助指导产妇吸气、用力，让产妇利用宫缩间歇时间休息，减少体力消耗，可促进子宫有效宫缩，从而使分娩顺利进行[27-28]。第三产程中，产妇在家属的照顾下，体力消耗减少，排空膀胱及时，可维持子宫良好的收缩力，从而使胎盘尽快完整娩出，缩短产程时间。在家属陪伴分娩的过程中，助产士有更多的时间与家属面对面，医疗护理的透明度更高[29]，从而有助于改善医患关系，减少医疗纠纷，进而提高助产工作满意度[14]。

3.2.2家属陪伴对初产妇自然分娩率及剖宫产率和新生儿窒息率的影响

自然阴道分娩对产妇损伤小、恢复快、并发症少[30]，可刺激新生儿皮肤神经末梢，赋予其更好的抵抗力，易于新生儿娩出后建立自然呼吸[31]。剖宫产作为有创分娩方式影响产妇身体健康，甚至导致多种并发症。研究显示，近年来我国平均剖宫产率超过了世界卫生组织设置的警戒线(15%)[32]。家属陪伴分娩可以帮助产妇转移注意力，同时也是非药物镇痛法之一。其作用机制是不抑制运动神经，避免对腹肌、肛提肌的抑制。同时阴道分娩过程中，胎儿胸部受母亲子宫有节奏的收缩及产道的挤压，呼吸道内的羊水和黏液排挤出，减少新生儿窒息及新生儿肺炎发生率。在产程中家属及时协助产妇进食进水，增强其产力，并在宫缩下正确屏气用力，全力配合分娩，促进胎头的缓慢节律下降，使阴道和会阴充分扩张，有利于降低非医疗指征的剖宫产率[33]。

3.2.3家属陪伴对初产妇产后2 h出血量的影响

产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，其主要原因是产程延长、过度疲劳和(或)精神紧张导致的宫缩乏力。家属陪伴分娩可以帮助助产士及时了解产妇在分娩过程中的心理，及时督促产妇休息，减轻疲劳，正确协助产妇用力，从而缩短第二产程，避免过度用力使胎儿分娩过快造成软产道损伤发生产后出血[29]。与此同时，家属还可以帮助产妇按摩子宫，促进子宫肌纤维的有效收缩，压迫血管断端产生止血的效果。

3.3 研究局限性

本研究仅检索了公开发表的中英文文献，且纳入研究多为中文文献，可能存在文献收入不全的局限性。纳入研究未明确具体的随机方法；家属陪伴分娩难以对研究对象及干预者实施盲法，21篇文献均无充分信息判断是否实施盲法；5篇文献未描述样本量，结果指标数据完整性判定为高风险。建议今后设计更严谨的随机对照实验，为临床提供更加可靠的证据。