成都市公共卫生临床医疗中心129例耐药结核病成年住院患者营养不良的危险因素

吴世幸 吴桂辉 彭晓莉 陈晴 王瑶

目前，由于药物的不合理使用[1]、抗结核治疗的不规范[2]等原因，耐药结核病的流行日趋严重，治愈率也仅维持在55%左右[3-5]。2020年全球结核病报告中指出，营养不良是导致结核分枝杆菌(Mycobacterium Tuberculosis，MTB)感染者发展为结核病最重要的危险因素[6]。营养不良不仅容易导致结核病甚至耐药结核病的发生，结核病患者因其疾病代谢特点、临床症状等也更容易引起和加重营养不良[3，7-13]。因此，耐药结核病患者的营养状况值得关注。

本研究对成都市公共卫生临床医疗中心129例耐药结核病成年住院患者的营养状况进行初步评价，探讨其营养不良的危险因素，为实现结核病的第三级预防、指导临床用药以及早期营养干预，从而为减轻患者的疾病负担提供参考和依据。

资料与方法

一、研究对象

选择2020年1月至2020年12月期间，成都市公共卫生临床医疗中心结核科收治的耐药结核病成年住院患者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的有关要求，并获得成都市公共卫生临床医疗中心伦理委员会的批准。

1 纳入标准 (1)耐药结核病的诊断依据WS196—2017《中华人民共和国卫生行业标准：结核病分类》[14]；(2)来自四川地区；(3)初治、复治的新入院或再入院的耐药结核病患者；(4)年龄在18～65岁之间。

2 剔除标准 (1)女性患者处于孕期或哺乳期；(2)合并有HIV感染、糖尿病、痛风、肿瘤或者精神疾病。

二、研究方法

1 研究指标 患者的流行病学与临床特征资料，包括性别、年龄、居住地、民族、吸烟与饮酒状况，以及患者类型、入院时的身高、体重、病变部位、病变累计占有肺野数与血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白浓度等辅助检查结果。

2 指标计算与营养不良的判定标准[9,15]

(1)吸烟包年数：以下简称烟年[16]。烟年=每天吸烟的包数×吸烟年份，1包=20支，单位：(包·年)。包括从未吸烟者[烟年为0(包·年)]、≤10(包·年)和>10(包·年)。

(2)总蛋白：总蛋白<60 g/L为总蛋白型营养不良，患者存在总蛋白缺乏。

(3)白蛋白：白蛋白≤35 g/L为白蛋白型营养不良，患者存在白蛋白缺乏。

(4)血红蛋白：男性血红蛋白<120 g/L，女性血红蛋白<110 g/L则为贫血。

(5)体质指数(Body Mass Index，BMI)：BMI<18.5 kg/m2为低体重营养不良。BMI=体重(kg)/身高(m2)，单位：kg/m2。

三、统计分析

结 果

一、研究对象的流行病学特征

2020年1月至2020年12月，成都市公共卫生临床医疗中心结核科共收治186名耐药结核病住院患者，依据纳入与剔除标准，共有129名患者纳入本次研究。男性患者占74.42%(96/129)，年龄中位数为34.0(24.0，47.5)岁，65.89%(85/129)的患者来自农村地区，汉族患者约占75.97%(98/129)。近一半的患者有吸烟、饮酒史，吸烟者约占41.86%(54/129)，饮酒者约占41.09%(53/129)。患者的流行病学特征详(见表1)。

表1 耐药结核病成年住院患者的流行病学特征(n=129)

二、研究对象的临床特征

绝大多数为耐多药结核病(Multidrug-resistant Tuberculosis，MDR-TB)患者，占72.09%(93/129)；其次为利福平耐药结核病(Rifampicin-resistant Tuberculosis，RR-TB)患者，占12.40%(16/129)；其余为多耐药结核病(Poly-resistant Tuberculosis，PR-TB)、前广泛耐药结核病(pre Extensively Drug-resistant Tuberculosis，pre XDR-TB)和广泛耐药结核病(Extensively Drug-resistant Tuberculosis，XDR-TB)患者，各占7.75%(10/129)。78.29%(101/129)的患者病变累计占有肺野数>3个，41.86%(54/129)的患者并发肺外结核。此类患者主要并发结核性胸膜炎，占57.41%(31/54)；其次为心包炎，占44.44%(24/54)，其余依次为颈部或腋窝淋巴结结核(21/54)、腹腔结核(17/54)、结核性脑膜炎(8/54)、泌尿系结核(5/54)、腰椎结核(3/54)以及喉结核(2/54)。患者的临床特征(见表2)。

表2 耐药结核病成年住院患者的临床特征(n=129)

三、研究对象的营养状况

129名患者的总蛋白量为(64.50±7.20)g/L，白蛋白、血红蛋白与BMI中位数分别为39.60(36.45，44.45)g/L、136.00(116.00，149.50)g/L和19.32(17.65，21.19)kg/m2。其中，59.69%(77/129)的患者存在营养不良。多数患者存在1种类型的营养不良，占55.84%(43/77)；存在2种营养不良的患者占25.97%(20/77)；存在3种及以上营养不良的患者占18.18%(14/77)。患者的营养状况(见表3)。

表3 耐药结核病成年住院患者的营养不良状况(n=129)

四、不同类型营养不良的危险因素

1 单因素logistic回归结果

为探讨不同类型营养不良的危险因素，采用单因素logistic回归进行自变量的筛选，各变量赋值(见表4)；不同类型营养不良的单因素logistic回归结果(见表5、6)。

表4 变量赋值表

表5 不同类型营养不良的单因素logistic回归结果

2 多因素logistic回归结果

将单因素logistic回归中P<0.200的变量纳入多因素logistic回归模型，各变量赋值情况见表4，采用条件向前逐步回归法进行分析，P<0.05为差异有统计学意义，给出OR值及其95%CI值。不同类型营养不良的部分多因素logistic回归结果(P<0.05)(见表7)。

表6 低体重营养不良的单因素logistic回归结果

表7 不同类型营养不良的部分多因素logistic回归结果

讨 论

本次调查中，耐药结核病患者主要为男性，占74.42%(96/129)，与杨铭等人[17]的调查结果相似；同时，也与结核病患者中，男性多于女性相符[18]。Jaleta Kefyalew 等人[19]发现，在MDR-TB患者中男性的患病率更高，原因可能是男性作为主要劳动力，流动范围更广，因此更容易暴露于环境方面的危险因素。此外，患者主要来自农村地区，占65.89%(85/129)，与章光亮[20]的研究结果一致。该研究认为，农村地区的患者发生MDR-TB的风险增加，可能与农村地区的卫生条件较差、经济发展较落后、居民的结核病防治知识较为缺乏等有关。

耐药结核病患者的营养状况较差，59.69%(77/129)的患者存在营养不良；55.84%(43/77)的患者存在1种类型的营养不良；25.97%(20/77)的患者存在2种类型的营养不良；存在3种及以上营养不良的患者占18.18%(14/77)。张超[21]在校正年龄、性别、婚姻状况及糖尿病史后发现，结核病患者合并营养不良类型的数目与治疗过程中胃肠道不良反应的发生，存在正相关关系。对于耐药结核病患者而言，是否存在此方面的关联需要开展更进一步的研究加以证实。

多因素logistic回归分析发现，汉族、烟年>10(包·年)以及病变累计占有肺野数>3个可能是总蛋白缺乏的危险因素。袁晨宇等人[22]针对云南地区的结核病患者开展了一项调查，发现少数民族患者更不容易发生RR-TB(OR=0.798，95%CI：0.706～0.901)，可能原因是汉族的人口基数较大，流动性更强，从而增加MTB的感染风险。而本次调查发现，汉族是发生总蛋白缺乏的危险因素，有待更进一步的研究加以证实。吸烟会影响免疫力与抗结核治疗的效果[23-25]。本次调查发现41.86%(54/129)的患者在确诊后仍保持吸烟的习惯，且烟年>10(包·年)者更易发生总蛋白缺乏，因而有必要对吸烟患者开展更进一步的健康宣教工作，督促其尽早戒烟。另外，MTB可以侵袭人体的多个组织与器官，其中以肺部最易受累，因此又以肺结核最常见[17,26]。本次调查发现78.29%(101/129)的患者病变累计占有肺野数在3个以上，若此类患者同时合并有营养不良，可能会使病情进一步加重，增加治疗的难度。

本次调查发现，与18～35岁的患者相比，35～50岁的患者更易发生总蛋白与白蛋白缺乏，可见在50岁以内，随着年龄的增加，患者在生理与病理性代谢的双重压力下，可能更容易出现营养不良。因此，蛋白质尤其是优质蛋白质的补充，可能要尽早开始。另一方面，在本次调查中发现患者多合并有肺外结核，占41.9%，而此类患者也比单纯的肺结核患者更易发生总蛋白与白蛋白型营养不良，说明当MTB侵犯到肺外其他组织或器官时，患者病情可能更加严重，对营养物质的需求也将进一步增多，因而更容易出现蛋白质营养不良；其中，对并发有肠结核的患者，可能还会直接影响到机体对营养物质的消化与吸收，更不利于疾病的治疗及预后。

女性、来自非农村地区，以及既往饮酒可能是耐药结核病患者发生贫血的危险因素。而非农村地区的患者与农村地区的患者相比，饮食可能更精细化，因而更容易发生多种微量营养素的缺乏，引起贫血[27]。另外，Sang Yun Lee等人[28]发现，当红细胞暴露于0.5%的乙醇中，胞浆内的血红蛋白量将会下降；而无节制的饮酒不仅增加肝损伤的风险，也会使患者的食欲下降[29]。由此可见，女性患者是贫血的高危人群，需要给予更多的支持与帮助。而饮食习惯可能是导致贫血的重要影响因素之一，贫血也会反过来加重患者的营养不良。因此，如何优化饮食结构，发现并及时补充必要的营养素，值得开展更进一步的研究，同时也需要卫生系统内部、地方政府部门以及民众等多方面积极配合与努力。

本次调查发现，并发肺外结核可能是低体重营养不良的危险因素，而其他因素均与低体重营养不良无关，可能是因为样本量太少，抑或是患者的饮食与生活习惯，可能才是最直接的影响因素。Yung feng yen等人[30]发现，性别、年龄、家庭收入等是结核病患者低体重营养不良的影响因素。石国帅[31]的一项针对336名初治菌阳肺结核患者的研究也发现，年龄<40岁、非体力劳动以及谷薯类与蛋白质类食物均摄入不足，是BMI<18.5 kg/m2的独立危险因素。目前，针对耐药结核病患者的BMI及其影响因素的研究仍然较少，因此有必要进一步开展基础性的膳食调查工作，为相关医学研究提供专业基础数据和参考依据。

综上所述，不同年龄、性别、民族、居住地、吸烟与饮酒状况、病变累计占有肺野数以及是否并发肺外结核等都可能会导致耐药结核病患者发生营养不良，临床上可以根据这些因素及时发现并予以纠正。此外，抗结核治疗中的多种不良反应与不良治疗结局均与患者的营养状况密切相关，彼此之间相互影响与制约。虽然化学治疗一直是耐药结核病的首选治疗方法[5]，但外科手术、营养支持以及中医中药治疗等[32-33]也具有积极的辅助作用。因此，在临床上应予以足够的重视，尽早对耐药结核病患者实施营养监测与管理，从而在一定程度上减轻患者的疾病负担，提高生存质量。另一方面，本次调查只涉及一家医疗机构，样本例数有限，且为回顾性研究，因此研究结果在外推时可能受到较大的限制，需开展临床多中心研究，尽可能地多收集样本资料，必要时还需采取前瞻性研究的方法加以证实。