慢阻肺急性加重期患者延迟就医与家庭动力学的相关性研究

周敏 许震娟

1938年Pack和 Oallo首次提出了延迟就医的概念，即患者首次发生症状至医院就诊期间间隔≥3个月，包括院内延迟和院外延迟[1]。家庭动力学的研究最早可追溯到20世纪50年代，后在1988年传入我国。主要是以家庭成员沟通、行为、心理等为研究背景，真实、客观地反映患者所在的家庭环境以及家庭成员对疾病的认知程度，高家庭动力对抑制疾病具备一定的积极影响，可以提升患者的生活质量与幸福感等[2]。当慢阻肺急性加重期患者在症状出现后延迟到急诊室就诊时间≥3个月，不但错过了最佳治疗时机，而且住院的风险更高，死亡率增加[3]。故本研究旨在探讨慢阻肺急性加重期患者延迟就医与家庭动力学之间的相关性，以期为AECOPD患者能够及时就医提供帮助。

对象与方法

一、研究对象

本研究选取2017年1月-2019年12月我院240例确诊为慢阻肺急性加重期患者为研究对象。本研究参考2013年版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]以24 h为界，将>24 h的病人界定为就医决策延迟组，≤24 h界定为就医决策非延迟组。根据患者入院就医的时限进行分组，时间≥24 h的延迟就医的患者为观察组，时间<24 h的及时就医患者为对照组。就医时限为患者从慢阻肺急性加重期出现到我院就诊挂号的时间。本次研究已通过我院伦理委员会审批[批号：泰医伦审(2016)年第(052)号)]，所有的患者及其家属已签定知情同意书。纳入标准：① 符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]中的有关慢阻肺急性加重期的诊断标准；② 患者能够表达个人意愿并配合研究者完成相关问卷调查。排除标准：① 肺转移瘤、肺癌、间质性肺纤维化；② 脑卒中以及严重的精神疾病；③ 患者信息资料不全；④ 同时参与其他研究的患者。

二、研究方法

根据统一的调查表记录患者的个人信息。对患者家庭动力评价采用家庭动力自问卷，包括疾病观念、个性化、系统逻辑和家庭氛围4个方面进行评价，共有29个条目，每个条目采用1～5分制进行计分。当患者总分越高时表示家庭动力越低。本问卷同质信度Cronbach′sα系数为0.833，重测信度为0.734～0.889。APACHEⅡ评分系统由慢性健康状态评分、年龄评分、急性生理学评分构成，是评价病情和预后的重要指标，最高分是71分，分值越高表示病情越重。

三、调查方法

本研究将由专门经过训练的护师发放问卷并向患者解释问卷的内容，以便患者理解问卷的内容方便回答问卷。当问卷内容有关家属部分时，请家属回避，由患者单独填写或者无法独立填写的患者将由专门的护士协助以确保问卷调查的真实有效性，患者完成后当场收卷。为确保调查的质量，问卷调查员需核查已完成的问卷表的填写情况。本研究发放问卷调查表共计240份，收回有效问卷240例。

四、由通过教学的医务人员对患者实施随访。对于不能门诊随访的患者将进行入户随访。

五、统计学方法

结 果

一、两组患者的一般资料比较

观察组患者120例，年龄(74.34±9.45)岁；对照组患者120例，年龄(74.22±8.99)岁，两组患者的年龄无明显差异(t=0.58，P>0.05)。两组患者在文化水平、家庭年收入、在职状态、医疗保险和婚姻状况和APACHEⅡ评分比较(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者的一般资料比较结果[n(%)]

二、两组患者的家庭动力及各维度评分比较

观察组患者疾病观念、个性化、系统逻辑和家庭氛围得分高于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者的家庭动力及各维度评分比较结果

三、Spearman的相关性分析

结果显示：观察组慢阻肺急性加重期患者各层面分数和家庭动力总分与延迟就医时间呈负相关(P<0.05)(见图1、表3)。

表3 Spearman的相关性分析

图1 家庭动力总分、疾病观念、个性化、系统逻辑、家庭氛围与延迟就医的相关性分析

四、慢阻肺急性加重期患者延迟就医的影响因素分析

应变量为延迟就医，自变量为患者的一般资料，Logistic回归分析结果显示：文化水平、家庭动力评分、职业状态、家庭收入、婚姻状况和APACHEⅡ评分为延迟就医的影响因素(见表4)。

表4 慢阻肺急性加重期患者延迟就医的影响因素Logistic回归分析结果

讨 论

慢阻肺的特点是持续的气流限制和急性发作的症状恶化，或恶化超出正常的每日变化[5]。大多数慢阻肺恶化是由呼吸道病毒、气道微生物群改变和环境因素引起的。慢阻肺急性加重期患者是入院治疗和逝世的主要原因。目前的医治方式有药物和非药物，非药物治疗包括肺康复、长期氧疗和家庭无创呼吸机支持[6-8]。呼吸支持目前有无创正压通气、有创机械通气、体外二氧化碳清除、经鼻高流量氧疗和氦/氧通气等[9-12]。急性慢性阻塞性肺疾病的恶化是关键事件，与肺功能恶化更快、健康状况恶化和死亡率增加有关[13-14]。急性发作对健康状况有影响，有助于疾病的发展，预防急性发作是慢阻肺治疗的关键目标[15]。而延迟治疗可能会造成病情加深或致死，因此有效的预防、及时就医能够提高预后和生活质量。

本研究结果显示慢阻肺急性加重期患者延迟就医与文化程度、职业状况、医疗保险、婚姻状况和庭年收入有关。文化程度的不同可能决定着患者对疾病的认识不同，对就医的意识不同。家庭年收入、职业状态和医疗保险影响着患者是否就医的因素，家庭年收入低于10万元、无业和自费的患者更偏向于延迟就医，经济因素是这些延迟就医的患者的一大难题。医疗保险的种类决定着患者是否及时就医的影响因素[16]。何晶等[2]研究与本研究结果相似，发现医疗保险、文化水平、家庭年收入及在职状态影响患者的就医时间。本研究结果显示及时就医的患者APACHEⅡ评分低于延迟就医的患者。及时就医不仅与患者对疾病的判断和认知有关，还与家庭及社会的支持有关[17]。本研究结果显示延迟就医的影响因素是家庭动力评分、职业状态、收入和婚姻状况，陈佩等[18]发现家庭动力是慢性阻塞性肺疾病幸福感和生活质量的影响因素，提升家庭动力能够让患者的依从性和生活品质提高，与本研究结果一致。家庭环境能够为患者带来情感和精神上的支撑，还对患者是否主动治疗、及时就医、患者的预后以及治疗依从性起到关键作用[19]。由于慢性阻塞性肺疾病需要长时间家庭氧疗，家庭成员之间良好的关系，可以提高患者的家庭功能，以及生活品质与幸福感。

慢性阻塞性肺病恶化是导致慢性阻塞性肺病相关医疗费用的一个非常重要的因素，主要是关于住院治疗。慢性阻塞性肺病恶化不仅对患者的生活质量产生不利影响，而且由于住院治疗和需要专门护理，为医疗保健系统带来了严重的经济压力，还大大增加了早死的风险。随着全球气候与环境的变化，慢性阻塞性肺疾病急性期的发作越来越频繁，不仅给家庭带来沉重的经济负担，还增加患者的心理负担，因此有效的预防慢性阻塞性肺疾病急性期的发作非常重要[20]。由于慢阻肺病程较长，患者要及时的进行氧疗，家属不仅要监督患者还要增加与患者的交流与关心，家庭动力可以有效帮助患者减轻心理负担。同时医院可以对患者进行延续性护理干预，定期通过电话随访或者进行家访，对有关于疾病的知识进行培训，增加患者及其家属的及时就医的意识，减少延迟就医，尽量早发现、早诊断和早治疗。

综上所述，家庭动力有助于对疾病的早期症状进行辨别，并且及时治疗。对慢阻肺急性加重期患者及其家属给予相关的家庭动力培训不仅可以提高患者及家属的认知水平，减轻经济负担，改善预后。当患者入院后，临床医师要立即正确研究和分析影响因素，采取安全有效的治疗方案，有助于提升患者的生活品质和生存率。