“L”形切口治疗中青年闭合性跟骨骨折术后康复期患足慢性肿胀的相关因素分析

刘毓 黎惠金 宋麒麟 叶聪 朱群芳

河源市中医院骨伤一区，河源 517000

跟骨骨折属于下肢创伤骨科常见骨折类型，占跗骨骨折60%左右，多见于中青年群体，而切开复位内固定手术是治疗移位性闭合性跟骨骨折的公认方法，通过术后随访观察发现，多数跟骨骨折术后患者在康复期均存在患足慢性肿胀现象，以下垂或行走后肿胀加重为主要特点，或伴随局部慢性疼痛、麻木，皮肤甚至青紫，这种慢性肿胀常超过3个月，甚至半年到一年的时间，因术后康复期患者主要居家度过，极易被忽视［1-2］。考虑到跟骨骨折多因为大的暴力外伤，足部血供等软组织损伤较重，加之手术切口再损伤，术后软组织恢复需要一个相对长的时间，因而多数骨科医师认为患足慢性肿胀属于术后康复期正常现象［3-4］。但笔者认为术后慢性肿胀多因血运障碍与淋巴回流受阻，导致局部气血受损、气结不散、经脉阻塞，且长期慢性肿胀，会影响微循环的重建，加重术后肌腱粘连与关节僵硬的发生率，加之患足长期肿胀会导致患者对早期功能康复出现锻炼畏惧及明显焦虑情绪，因而术后康复期患足肿胀极可能影响患者预后。通过分析发现跟骨骨折切开复位采用的传统与扩大的大“L”入路术后容易出现足部慢性肿胀，因此本研究进一步分析“L”形切口治疗中青年闭合性跟骨骨折术后康复期患足肿胀的相关因素，以此为临床改善跟骨骨折预后提供参考，现报道如下。

资料与方法

1、临床资料

选取所有符合入选标准的2017年9月至2020年12月时间段就诊于河源市中医院下肢创伤骨科并行传统“L”型入路手术治疗的闭合性跟骨骨折患者60例，均为单侧发病，其中术后6周患足仍肿胀者45例作为肿胀组，术后6周患足消肿者15例为无肿胀组，以此两组患者数据为基础进行分析探讨。

纳入标准：（1）年龄20～60岁；（2）入院前后经X线和CT诊断为新鲜性移位性跟骨骨折；（3）均符合手术与麻醉指征；（4）手术均采用传统“L”型入路；（5）患者均自愿参与本研究，且能独立完成调查问卷。排除标准：（1）精神障碍或意识障碍较严重；（2）术前合并非外伤引起的水肿（由脏器引起的下肢水肿、深静脉血栓以及严重静脉曲张等）；（3）多部位骨折等难以行正常功能锻炼患者；（4）严重的跟骨开放性性骨折（GustiloⅡ型、GustiloⅢ型）；（5）术后6周伤口仍不能愈合者；（6）血糖长期控制不佳的糖尿病患者；（7）临床资料不完整者。

2、方法

患者基础信息问卷调查：①使用本科室患者基础资料问卷，收集患者基础资料，包含性别、年龄、吸烟史、体质量指数（BMI）等。问卷调查前需向患者言明问卷的目的及意义，患者填写好后回收，此次研究共发放60份，回收60份，筛除无效问卷0份，实际回收60份，回收有效率100.00%。②受伤暴力：坠落高度（按米计算，分为＜1 m、1～2 m、＞2 m 3种程度）。③骨折分型（采用Sanders CT分型）。Ⅰ型：所有无移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面两部分骨折，根据骨折线的位置分为A、B、C 3个亚型；Ⅲ型：后关节面三部分骨折，按照2个骨折线的位置分为AB、AC、BC 3个亚型；Ⅳ型：后关节面四部分骨折，为严重的粉碎性关节内骨折，常不止4个骨块［5-6］。④术前等待时间：手术时间（时长）、手术使用止血带时间（时长）。⑤术后X线及CT评估骨折复位情况分级，即骨折复位质量：评估术后跟骨长度、高度、宽度、Bohler角、Gissane角、轴位角恢复情况，分为优、良、差、可4个级别。⑥术后伤口愈合情况：正常愈合、迟缓愈合。⑦术后6周、治疗后2个月、4个月时患足肿胀情况，患者肿胀情况分级为自拟。Ⅰ级肿胀：足部肿胀，皮肤红润或暗红，皮纹明显，指压后弹性好，足下垂后无明显或轻度颜色青紫；Ⅱ级肿胀：足踝明显肿胀，颜色暗红或淤紫，皮肤绷紧，皮肤皱纹浅或不明显，压痕较明显，患足下垂20 min则淤紫加重；Ⅲ级肿胀：患者肿胀明显，皮肤淤紫明显，皮肤明显绷紧，无皮纹，压痕深，或伴压痛，足下垂后自觉胀、麻感［7］。⑧足功能评分：记录术后6周、治疗后2个月、4个月时患足功能评分。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准评估患肢功能。该评分从疼痛、功能和自主活动支撑情况、最大步行距离、地面步行情况、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线9个方面评估患肢功能，满分为100分，其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差［8-9］。整理记录上述资料后使用统计学方法进行单因素分析，并根据单因素分析结果纳入多因素logistic逐步回归分析，以筛选出影响跟骨骨折术后慢性肿胀的主要相关因素。

3、统计学方法

各可能相关因素先行χ2检验，以确定单因素对结果的影响而不考虑各因素之间的相互影响；根据单因素分析结果筛选出影响因素，再将这些可能的影响因素进行等级化数据处理，纳入多因素logistic逐步回归分析，以筛选出影响跟骨骨折术后慢性肿胀的主要因素，P＜0.05时提示差异有统计学意义，检验标准α=0.05。

结 果

1、“L”型入路闭合性跟骨骨折患者术后康复期患足肿胀相关因素的单因素分析

通过分析发现“L”型入路闭合性跟骨骨折患者术后康复期患足肿胀相关因素有BMI、骨折分型、手术时间、术中使用止血带时间、骨折复位质量、伤口愈合情况、足功能评分、伤口并发症发生情况（均P＜0.05），见表1。

表1 “L”型入路闭合性跟骨骨折患者术后康复期患足肿胀相关因素的单因素分析

2、“L”型入路闭合性跟骨骨折患者术后康复期患足肿胀相关因素的多因素分析

各可能相关因素的赋值见表2。logistic回归方程分析：自变量为术后康复期患足肿胀可能的相关因素，因变量为术后康复期患足肿胀。结果显示：影响“L”型入路闭合性跟骨骨折患者术后康复期患足肿胀的相关因素为术中止血带使用时间＞80 min、Ⅳ型骨折、骨折复位质量差、伴伤口并发症（均OR＞1，P＜0.05），见表3。

表2 各可能相关因素的赋值

表3 60例“L”型入路闭合性跟骨骨折患者术后康复期患足肿胀相关因素的多因素分析

讨 论

跟骨骨折常由严重的暴力损伤导致，加之该骨折部位具有复杂的几何形态与力学特点，大部分骨折均累及距下关节面，骨折后即使通过手术治疗恢复较好的几何形态与关节面，仍较易出现创伤性关节炎等并发症，导致疗效欠佳，因而该骨折类型临床中具有较高的致残率［10］。依据既往骨科诊治经验来看，大部分跟骨骨折患者属于高处作业的中青年男性，骨折后康复会导致长时间丧失劳动力，严重打击患者的身心，同时还会为患者家庭造成严重经济损失，

增加负担［11-12］。但调查发现多数患者在术后居家康复期间出现慢性肿胀现象，影响切口愈合，降低患者对早期功能康复锻炼的依从性，进而影响预后。

本研究患者均以传统“L”型入路术式治疗中青年闭合性跟骨骨折患者，分析术后康复期患者发生患足肿胀的相关因素，结果显示“L”型入路闭合性跟骨骨折患者术后康复期患足肿胀相关因素有BMI、骨折分型、手术时间、术中使用止血带时间、骨折复位质量、伤口愈合情况、足功能评分、伤口并发症发生情况（均P＜0.05）。logistic回归分析发现，影响“L”型入路闭合性跟骨骨折患者术后康复期患足肿胀的相关因素为术中止血带使用时间＞80 min、Ⅳ型骨折、骨折复位质量差、伴伤口并发症（均OR＞1，P＜0.05）。分析原因为：①术中止血带使用时间久。术中止血带使用时间过长会导致跟骨周围的软组织出现严重缺血、缺氧现象，加重患侧跟骨的血液循环障碍，进而影响组织血供，导致组织细胞功能受到损害，且调查发现如若术中使用止血带的时间超过120 min则会增加跟骨周围的软组织缺血性再灌注损伤，因而增加康复期患足肿胀的发生率。②损伤程度重如Ⅳ型骨折。跟骨骨折Sanders分型主要反映跟骨后关节面的损伤程度，严重的跟骨骨折复位后常有较大的骨缺损区，如若骨缺损区＞2 cm3或将长螺钉拧入后固定难以维持患者后关节面稳定，则需进行植骨处理［13-14］。相关文献报道跟骨骨折复位后植骨会增加伤口并发症的发生率［15］。故而极易导致术后患足肿胀的发生。③骨折复位欠佳。在骨折术后通过X线拍片评估跟距关节面、B角和G角和跟骨轴线等，调查发现如若骨折复位欠佳则会增加术后患足慢性肿胀的发生率［16］。B角的正常范围为25°～40°，用于评价跟骨骨折压缩程度、预后足跟部畸形程度；G角正常范围是120°～145°，该角的变化评价跟距关节的损伤；而跟距关节面的平整度是评价跟骨骨折复位的关键因素［17］。如若复位不良，则会在术后康复训练期间增加磨损、退变，增加术后创伤性关节炎的发生率，因而极易导致术后患足肿胀的发生。④伤口并发症。经调查发现伤口边缘坏死的患者多伴有慢性肿胀。足底与跟骨外侧交界位置的血供是由两种供血系统提供的，其中上方皮瓣由踝外侧与跟外侧的两处动脉提供，而下方跖部皮肤的血供是由胫后动脉与足底动脉提供的［18］。通过传统“L”型入路作手术切口，水平部位横跨在上述两种供血系统的交界位置，术式极易导致局部血供损伤，除此之外术中需要将三角形皮瓣掀起，进一步损伤交界处局部血供，导致伤口处皮缘坏死等并发症，从而增加术后患足肿胀的发生风险。针对上述因素加以干预，能在极大程度上规避术后康复期患足肿胀的发生，对促患者术后康复具有显著意义。

综上所述，临床通过传统“L”型入路术式治疗中青年闭合性跟骨骨折患者，术后康复期易发生患足肿胀，且进一步分析分析相关因素发现，术中止血带使用时间久、损伤程度重如Ⅳ型骨折、骨折复位欠佳、伤口并发症是主要因素，围术期通过规避上述因素可大大降低术后康复期患足肿胀的发生率。