翻转课堂结合案例教学法在运动医学进修医师教学中的应用

邵振兴 马 勇 王海军 蒋艳芳 崔国庆

北京大学第三医院运动医学科,北京市 100191

医学领域中的进修医师培训，一直以来都是医学继续教育中非常重要的一环。当临床医生确定了自己的专科方向以后，选择本专科领域内权威的医疗机构进行进一步的学习和深造，是快速提升自身临床能力的重要途径之一。而对于提供这种教育和培训的医疗机构来说，优质的进修医师教育和培训能够提升本领域内临床医生整体的医学素养和诊疗水平，有利于提升整个行业的医疗水平，为全国的广大患者提供更加优质的医疗服务，而这也是处于行业领军地位的医疗机构所应该承担的责任和担当。

翻转课堂(Flipped classroom，FC)的概念最早于2000年由Lage等人[1]提出，具体做法是将学生学习知识的过程从课堂内转移至课堂外，让学生在上课前利用自己闲暇时间对课程内容进行自学并发现问题，然后在课堂上主要通过提问和讨论的形式来解决问题，而老师在课堂教学过程中主要以答疑和引导学生思考、组织学生讨论的方法来教学，从而最大限度地激发学生主动学习的热情，在掌握知识的同时锻炼逻辑思维以及学习能力。而案例教学法(Case-based learning，CBL)最早可追溯到20世纪20年代的哈佛商学院，于20世纪90年代开始在我国教育界逐渐兴起。对于临床医学领域，是指将案例作为教学基础，事先准备好相关临床病例，引导学生们对问题进行探索、发现以及解决，提高学生的实践能力[2]。Thistlewaite等[3]指出：CBL的目标是使用真实的病例让医学生做好临床实践的准备。使用探究式学习方法，通过将所学的知识在真实病例中的具体应用，从而达到理论联系实践的目的。

目前国内外的教育工作者已经将上述两种教学方法初步应用到了医学生的教育中，获得了一定的成效[4-6]，但其在针对运动医学进修医生的教育教学中还未见报道。本文将这两种教学方法应用到运动医学进修医生的教学中，探讨其在当前时代背景下的进修医生教育教学中的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年10月—2021年2月在我科进修学习的48名进修医师作为观察对象。48名进修医师均来自全国二级甲等或以上级别医院的运动医学科或骨科，均已取得执业医师资格证书。所有参与本研究的进修医师对本研究均已知情同意。将入组学员随机分为实验组和对照组，每组24人。实验组：男24人，女0人；平均年龄(36.3±4.4)岁；副主任医师5人，主治医师19人。对照组：男23人，女1人；平均年龄(36.5±4.9)岁；副主任医师4人，主治医师20人。两组进修医师在年龄以及职称构成上比较不存在统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法 两组进修医师的授课均由本科室具有高级职称的医师负责。选取运动医学领域中相对普及的膝关节部分课程的授课进行观察，共8个学时，授课内容包括膝关节查体、膝关节半月板损伤的诊断和治疗、膝关节前交叉韧带断裂的诊断和治疗、髌骨脱位的诊断和治疗。具体教学内容涵盖：膝关节周围解剖学，膝关节体格检查的临床意义和应用，膝关节三种最常见运动损伤：半月板损伤、前交叉韧带断裂和髌骨脱位的发生机制、诊断、治疗以及国内外研究进展等。两组学员均采取相同的教材(课件以及参考书)进行教学。对照组采用传统教学方法，即授课老师在课堂上通过结合课件、相关录像资料，结合示范对本堂课内容进行教授。由于疫情防控要求，教学以网络授课方式进行(腾讯会议软件，腾讯计算机系统有限公司，中国深圳)。实验组则采取FC结合CBL的教学方法，具体过程如下：提前一周将所要授课的课件以及相关参考书目录分发给实验组学员，相关学员通过自学课件内容，遇到疑问先尝试通过查阅相关参考书和文献，以及互相讨论的方式来寻找答案，加深理解相关知识点。而到了课堂上授课老师首先提出真实病例，让学员们通过自学所掌握到的知识对病例进行问诊、查体、影像学分析，做出诊断并提出诊断依据，最后给出自己的治疗方案。授课老师在整个过程中主要充当引导、纠错、组织讨论的角色，最后做出总结，指出相关的问题，并强调重点，加深记忆。教学也同样以网络授课方式进行。

1.3 效果评价 主要分客观效果评价和主观满意度调查两部分。客观效果评价以阶段性测试来完成，分为理论知识(10道病例分析题，满分100分)和实践操作(对住院的患者进行问诊、查体、影像学分析，给出诊断和诊断依据以及具体治疗方案，满分100分)。主观满意度则是以匿名填写调查问卷的形式进行，调查问卷主要包括：自学能力的提高、学习积极性的调动、临床诊疗思维的提升、分析解决临床问题能力的提升、沟通交流能力的提升、相关临床疾病诊治能力的提升，满意程度从低到高赋予1～5分，让参与研究的进修医师结合自身感受对整个学习过程进行主观打分，得分为5分被认为是非常满意，得分≥4分被认为是满意，以此来对比满意度。

2 结果

2.1 两组理论知识及实践操作成绩比较 两组学员在阶段考核后，都填写了调查问卷，一共发放问卷48份，回收有效问卷48份，回收率100%。实验组理论知识及实践操作成绩均显著优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组客观效果评价比较分)

2.2 两组主观满意度比较 实验组进修医师在提高自学能力、调动学习积极性、提升临床诊疗思维、提升分析解决临床问题能力、提升沟通交流能力、提升相关临床疾病诊治能力的满意度上均显著高于对照组，并且非常满意比率显著高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组主观满意度比较[n(%)]

3 讨论

本文所涉及的FC以及CBL均起源于西方国家的教育界，旨在调动学生的学习积极性，鼓励学生进行主动思考，以真实的案例来引导和促使学生把书本上的知识应用到实践中。近些年，该教学方法在中国的医学教育领域已经被较为广泛地应用，并且获得了比较明显的成效[7-8]。其中FC在医学教育领域里最重要的一种表现形式就是基于问题的教学方法(Problem-based learning method,PBL)，是在教师的引导下“以学生为中心、以问题为基础”，通过采用小组讨论的形式，学生围绕问题独立收集资料，发现问题、解决问题，培养学生自主学习能力和创新能力的教学模式[9]。而作为医学继续教育中重要一环的进修医师教育，也已经开始尝试应用这些新的教育教学方法，来进一步提升进修医师的教育教学质量[10-11]。本文结果显示，在当前时代背景下，FC结合CBL在运动医学进修医师的教育教学中能够显著提升教学效果，并且学员满意度显著高于传统教学方法。

近年来，随着全国人民生活水平的不断提高，奥运会和冬奥会相继在中国举办，竞技体育水平突飞猛进，人民群众对于运动的需求和热情也在急剧增长，这也就自然而然地对从事运动医学专业的临床医生的专业素养和诊疗水平提出了更高的需求。而突如其来的疫情，也给在疫情防控常态化下如何更好地进行进修医师专业化教育和培训提出了新的挑战。在这样的时代背景下，如何通过改进教学方法，引入新的教学理念和手段，进一步提升进修医师教育教学质量，从而更好地提升中国运动医学临床医生整体的职业素养和水平，更好地服务于大众，就显得尤为重要，且刻不容缓。本文探索FC结合CBL教学方法在这样时代背景下对于运动医学进修医师教学的促进作用。本文之所以选择膝关节相关课程，是因为膝关节在运动医学领域内是相对普及的知识领域，这样能够消除进修医师因本身的已有知识结构的差异，而造成的偏倚。结果显示，不论是在客观效果还是主观满意度方面，FC结合CBL的教学方法都要显著优于传统教学模式。与医学生不同，进修医师已经经过了医学生教育，并且已经在临床开展工作，具有一定的临床经验，其进修学习的目的性非常强，其中很多人其实本身就是带着诸多的临床问题，到相应的临床医学中心进行学习，而最终的目的也是在进修学习结束回到自己的工作岗位上，能够解决实际的临床问题。所以从这些方面来看，FC结合CBL的教学方法非常适合应用到进修医生的教育教学中，而本文的初步探索结果也完全证实了这一点。与此同时，也正是因为进修医师已经经过了医学生教育，并且有了一定的临床经验，其对所学习的知识，在深度和实用性上有着更高、更具体的要求，这也是推动我们不断进行探索和改革的动力。此外，在目前疫情防控常态化的背景下，很多课程都从原本的面对面改为了网络授课的模式。如何在这样的情况下，还能不断提高教育教学质量，这就需要医学教育工作者不断地去学习、探索和改进教学方法。而FC结合CBL这样的教学方法能够极大地提高进修医师的自学能力以及主动学习的积极性，这在疫情防控常态化下是非常积极和重要的。

作者所在单位作为全国运动医学的发源地，自20世纪70年代就开始承担来自全国的进修医师的教育和培训。至今培训过的临床医生已经超过2 000人(次)，涵盖了全国所有34个省级行政区，其中有很多医生如今已经成长为各自所在地区的运动医学学科带头人，对中国运动医学事业整体的发展起到了巨大的推动作用。目前，作者所在科室每年接收和培训约200人(次)的进修医师培训，培训时长大多数为6个月，少部分高级访问学者为1年。如何在当前的时代背景下进一步做好运动医学进修医师的培训，为国家培养更多的运动医学领域的专家学者，为国家体育事业以及全国人民的运动健康不断做出自己的贡献，是我们应有的责任和担当。