吊顶灯广角镜下25G微创玻璃体切割术治疗复杂增生性糖尿病视网膜病变疗效分析

王一平

重庆市爱尔眼科医院 402160

复杂增生性糖尿病视网膜病变(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者常见并发症，病情复杂且治疗效果差，严重影响视力甚至引起失明，降低生活质量[1]。临床多采用玻璃体切割术治疗，能有效切除浑浊、积血玻璃体及玻璃后界膜，从而防止增殖膜发展，但由于传统20G管径较粗、手术牵拉作用强，会引起术后并发症发生[2]。新型25G微创玻璃体切割术能有效降低巩膜切口长度，并且无须剪开结膜及缝合，从而能明显提升预后效果，适应性较高[3]。本文选取我院PDR患者94例，旨在探讨25G微创玻璃体切割术的治疗效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2019年2月—2020年2月收治的PDR患者94例，按照随机数字表法分为25G组和20G组，各47例，均为单眼发病。25G组男24例，女23例；年龄36～72岁，平均年龄(58.36±6.74)岁；患侧：左侧27例，右侧20例；分期：Ⅳ期13例，Ⅴ期24例，Ⅵ期10例。20G组男25例，女22例；年龄37～73岁，平均年龄(59.01±6.81)岁；患侧：左侧26例，右侧21例；分期：Ⅳ期14例，Ⅴ期24例，Ⅵ期9例。两组基线资料(性别、年龄、患侧、分期)均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：均经眼底镜、裂隙灯、视力、B超检查确诊为PDR；至少1周空腹血糖<9mmol/L，血压≤140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；视网膜多处牵拉性脱离；均签署知情同意书。(2)排除标准：合并Eales病、白内障、视神经病变、视网膜孔源性脱离、青光眼、视网膜血管阻塞、葡萄膜炎等其他眼部疾病；晶状体严重浑浊对手术眼底观察操作有影响；眼外科手术史；合并循环、神经、泌尿等系统疾病。

1.3 方法 两组术前3d用左氧氟沙星滴眼液(5%)点眼，2次/d，给予抗感染治疗；术前1d进行利多卡因皮试，术眼备皮冲洗泪道；术前30min用复方托吡卡胺点术眼4次，散瞳、扩展视野；采用盐酸奥布卡因局麻，5min/次，共3次。

1.3.1 25G组： 取仰卧位，常规消毒铺巾，采用3.5ml 2%利多卡因麻醉；采用开睑器开睑，使用25G套管建立针颞下、鼻上、颞上3个通道，于角巩膜缘后3.5mm与巩膜呈25°刺入睫状体，进入巩膜穿刺至玻璃体腔，将套管针芯拔除，并固定套管；颞下方处放置灌注管，鼻上、颞上方处放置吊顶灯光纤、玻璃体切割头、眼内电凝、内界膜镊；在广角镜下用玻璃体切割机(110mmHg、4 500次/min)切除中轴玻璃体，并切断视网膜、玻璃体粘连，清除后极部积血；并去除广角镜在直视下依次顶压四个象限对周边玻璃积血进行清除；若视网膜脱离，则进行复位，封闭裂孔；若视网膜前增殖膜，吊顶灯下采用玻璃体镊提拉增殖膜并切除增殖膜，尽量避免牵拉。活动性出血采用电凝止血，切除后行全视网膜光凝，并交换气液，根据眼内条件选择灌注液、硅油等；拔除穿刺套管，用棉签按摩切口，观察渗漏情况；结膜下注射2.5mg地塞米松，采用纱布包眼。

1.3.2 20G组：取仰卧位，常规消毒铺巾，采用3.5ml 2%利多卡因麻醉；利用开睑器开睑，使用20G套管针建立三通道，颞下方放置灌注管，放置角膜接触镜环缝线固定，剩余操作同25G组，然后缝合切口。

1.4 观察指标 (1)比较两组手术时间、住院时间。(2)比较术前及术后1d、1个月、3个月两组最佳矫正视力(BCVA)，采用国际标准视力表进行检查，并将小数视力转化为logMAR单位视力。(3)比较两组术前及术后1d、1个月、3个月眼压。(4)比较两组术后1个月、术后3个月眼前节炎症反应，包括结膜充血水肿(0～4分)、前房闪辉(0～4分)、角膜水肿(0～3分)、前房炎症细胞(0～4分)4个方面，总分0～15分，分数越高，眼前节炎症反应越严重。(5)比较两组并发症(异物感、干涩、疼痛、红肿)发生率。

2 结果

2.1 手术时间、住院时间 两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；25G组手术时间短于20G组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、住院时间比较

2.2 BCVA、眼压 术前及术后1d、1个月、3个月两组眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d、1个月、3个月25G组BCVA小于20G组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组BCVA、眼压比较

2.3 眼前节炎症反应 术后1个月、3个月25G组眼前节炎症反应评分均低于20G组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组眼前节炎症反应比较分)

2.4 并发症发生率 25G组发生干涩1例、疼痛1例，20G组发生异物感2例、干涩3例、疼痛2例、红肿1例。25G组并发症发生率为4.26%(2/47)，低于20G组的17.02%(8/47)，差异有统计学意义(χ2=4.029，P=0.045)。

3 讨论

PDR是由于糖尿病胰岛素代谢异常，导致眼组织、神经、血管微循环改变，损伤视觉功能，且瞳孔不易散大，易发生玻璃体积血、继发性青光眼，视网膜脱离，从而导致视力丧失[4]。

玻璃体切割术是临床治疗PDR的有效手段，能清除玻璃体积血，恢复屈光间质，松解视网膜牵拉，剥离并切除纤维血管增殖膜[5]。术中应用吊顶灯能解放医生双手，简化操作，减小难度，缩短手术时间；广角镜能有效扩大观察角度，提高眼底图像清晰程度，二者应用能全面提升手术效果。传统20G手术切口较大，在术后需进行缝合，手术步骤烦琐，手术时间久，术后易发生并发症。黄凯瑞[6]学者研究表明，25G玻璃体切除手术应用于PDR效果明显，能改善视力水平。基于此，本研究采用吊顶灯广角镜下25G微创玻璃体切割术，结果显示25G组手术时间短于20G组(P<0.05)。25G是采用微套管，无须剪开结膜可直接插入眼中，且切割速率较高，能高效利用脉冲切除增殖膜，从而提升操作速度，缩短手术时间[7]。本文结果还显示，术后1d、1个月、3个月25G组BCVA小于20G组(P<0.05)。本术式关键为剥离并切除纤维血管增殖膜，25G能贴近视网膜进行操作，能更有效清除视网膜前增殖物，从而有助于视力恢复，提高手术效果。本文结果还显示，术后1个月、3个月25G组眼前节炎症反应评分均低于20G组，并发症发生率低于20G组(P<0.05)。25G切口较小，细菌感染率较低，且术后无须缝合，能减少缝线刺激性，有效降低结膜充血水肿、角膜水肿程度，减少前房炎症及闪辉发生，从而整体上减少炎症反应，降低并发症发生率[8]。另外，本文中两组眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种术式对眼压稳定性影响均较小。术中应注意眼部手术属于精细化操作，术中剥离增殖膜应更加细心谨慎，尽量减少对虹膜刺激及医源性损伤，避免影响患者生活质量。

综上所述，吊顶灯广角镜下25G微创玻璃体切割术治疗PDR能缩短手术时间，促进术后视力恢复，减轻炎症反应，降低并发症发生率。