不同入路腹股沟上髂筋膜间隙阻滞在高龄患者直接前方入路全髋关节置换术中的应用

吴晓凡，陆遥，章蔚,，贺克强，陈丽丽，柴小青，王胜，陈旭

1．蚌埠医学院研究生院，蚌埠 233000；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科

直接前方入路(DAA)下人工髋关节置换术(THA)，术后发生持续性疼痛,对于不适宜实施椎管内麻醉的患者，股神经水平上的“经典”横向髂筋膜阻滞(FIB)即腹股沟下FIB能为THA全身麻醉患者术后有效镇痛[1]。因在DAA手术切口范围内，术野暴露会使局部麻醉药丢失，镇痛效果减弱，因此高位的腹股沟上筋膜阻滞(SIFIB)可能更有优势。SIFIB对于DAA全髋置换术患者具有良好的镇痛效果[2]。但腹股沟上FIB有不同类型，经典的“领结征”入路腹股沟上髂筋膜阻滞(BSIFIB)[3]和近期提出的“深部”入路腹股沟上髂筋膜阻滞(DSIFIB)[4-5],也有学者提倡髋关节“鸡尾酒”镇痛；FIB应用于DAA下THA的80岁以上高龄患者，目前鲜有报道。本研究拟比较高龄患者行BSIFIB、DSIFIB和“鸡尾酒”镇痛对于DAA下THA围术期疼痛控制、阿片类药物使用和短、中期康复状况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)2019年1月至2022年4月104例单侧DAA下THA高龄患者，采用随机数字表法分为3组，BSIFIB组(B组)35例，DSIFIB组(D组)34例和“鸡尾酒”组(C组)35例。B组男16例，女19例，年龄(83.2±2.7)岁；D组男10例，女24例，年龄(83.3±2.2)岁；C组男14例，女21例，年龄(84.4±2.6)岁。3组一般资料均差异无统计学意义(P>0.05)。其中髋关节炎68例，股骨颈骨32例，股骨粗隆间骨折4例。合并高血压54例，冠心病13例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病2例。本研究经中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：按美国麻醉师协会(ASA)分级标准为Ⅰ～Ⅳ级，长期服用抗凝药物，侧卧位摆放困难，拒绝椎管内麻醉的患者。排除标准：体重指数(BMI)>35 kg/m2，阿片类药物依赖，过去6个月内发生不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭，脑血管疾病急性期，肝肾功能严重不全，神经阻滞穿刺部位有感染。

1.3 麻醉处理

1.3.1 神经阻滞 患者入手术室后，行桡动脉穿刺测压，监测心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、Narcotrend指数(NTI)。B、D组在全身麻醉前麻醉医生实施神经阻滞，C组术中实施“鸡尾酒”镇痛。B组实施BSIFIB(图1A)，患者仰卧位，超声探头矢状位放置，识别髂前上棘、髂筋膜、缝匠肌、腹内斜肌，“领结征”由腹内斜肌和缝匠肌构成，平面内向头侧(腹内斜肌)进针，穿透髂筋膜，注药分离髂筋膜和髂肌，予0.33%罗哌卡因30 mL。D组实施DSIFIB[4-5](图1B)，患者仰卧位，超声探头矢状位靠近髂前上棘放置，接着探头向内侧移动2 cm，同时向外侧倾斜15°，并朝向髂前上棘，然后超声探头向内倾斜30°，平面内向深部进针，注药分离髂筋膜和髂肌，继续向头侧、背侧推进，注射0.33%罗哌卡因30 mL；C组术中行“鸡尾酒”镇痛，插入股骨柄之前将20 mL 0.33%罗哌卡因注射至患关节下部、前部、后侧及围绕髋臼边缘，余10 mL则注射至阔筋膜张肌、股直肌和缝匠肌中。

1.3.2 麻醉管理 神经阻滞成功后行气管插管全身麻醉，静脉予以舒芬太尼0.3 g/kg、依托咪酯0.2 μg/g和顺式阿曲库铵0.15 μg/g。靶控输注丙泊酚靶控血浆浓度1～4 mg/L、瑞芬太尼 1～4 μg/L，维持NTI在 D1～E0(27～56)，术中血压低于基础值的20%时予以去甲肾上腺素持续泵注，必要时加快补液。术后接无背景输注剂量自控静脉镇痛泵(PCIA)，舒芬太尼100 μg加0.9%氯化钠注射溶液至100 mL(单次注射1 μg，锁定时间10 min)。Steward苏醒评分6分时，转送病房。术后疼痛视觉模拟评分(VAS)≥4分静脉注射氟比洛芬酯50 mg。患者回病房后在康复科医生的指导下行康复锻炼。

1.3.3 指标观察 记录患者一般状况，入室后(T0)、神经阻滞后30 min(T1)、手术5 min(T2)、手术30 min(T3)、拔管苏醒后(T4)时间点的平均动脉压(MAP)、HR，丙泊酚、瑞芬太尼、去甲肾上腺素的用量；记录患者拔管时间、麻醉恢复室(PACU)的停留时间、术后48 hVAS评分、患肢股四头肌肌力测试；不良事件；术后随访1个月，记录功能康复WOMAC评分、影像学Harris评分以及关节疼痛VAS评分[6]，并进行统计学分析。

2 结果

2.1 神经阻滞操作及药物消耗 B、D组神经阻滞操作时间差异无统计学意义(P<0.05)。B、D组术中丙泊酚、瑞芬太尼、去甲肾上腺素用量、拔管时间、PACU停留时间低于C组(P<0.05)。与C组相比，B、D组术后48 h累计舒芬太尼用量降低，分别减少了14.2%和26.4%(P<0.05)。与B组相比，D组术中瑞芬太尼、去甲肾上腺素用量和术后48 h累计舒芬太尼用量减少(P<0.05)。见表1。

图1 不同入路腹股沟上髂筋膜间隙阻滞的超声图像：1A为“领结征”入路；1B为“深部”入路

表1 不同麻醉方式的人工髋膝关节置换术患者神经阻滞操作及药物消耗比较

2.2 MAP和HR B、D组MAP在手术5 min (T2)低于C组，D组在手术30min (T3)高于C组(P<0.05，图2A)。HR组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，图2B)。

注：B组为“领结征”入路腹股沟上髂筋膜阻滞组；D组为“深部”入路腹股沟上髂筋膜阻滞组；C组为“鸡尾酒”组；MAP为平均动脉压；HR为心率；T0为入室后；T1为神经阻滞后30 min；T2为手术5 min；T3为手术30 min；T4为拔管苏醒后；B组与C组比较，aP<0.05；D组与B组比较，bP<0.05。

2.3 不良反应及住院时间 术后第1天失眠，B组2例、D组1例患者、C组7例，B、D组低于C组(P<0.05)。其他不良反应及住院天数，3组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同麻醉方式的人工髋膝关节置换术患者不良反应及住院时间比较

2.4 术后随访 术后病房随访，D组患者术后24、48 h静息时，B、D组术后24、48 h运动时VAS评分低于C组(P<0.05)；D组术后24、48 h运动时VAS评分低于B组(P<0.05)。术后1个月患者门诊复诊，B、D组患者运动时VAS评分、WOMAC评分低于C组(P<0.05)，Harris评分高于C组(P<0.05)。见表3。

表3 不同麻醉方式的人工髋膝关节置换术患者术后疼痛、关节功能评分比较

3 讨论

老年患者因使用抗凝剂，或不能配合椎管内麻醉，或为避免术中严重低血压，麻醉医生一般使用全身麻醉技术，此时外周神经阻滞是不可或缺的重要环节，其对减少阿片药物的使用，保持血流动力学稳定，都发挥了重要作用，可加速老年患者的康复。目前，在髋部骨折患者的加速康复外科(ERAS)方案中，以神经阻滞为主的多模式镇痛被推荐作为围术期麻醉诊疗方案的重要环节[7]。SIFIB被推荐用于老年髋部手术患者[8]。

3.1 解剖基础 BSIFIB，即在髂前上棘上方的“领结征”处下方注入局部麻醉药，因为针头定位不准确，或肌肉层次不清，可能将药物注射到腹横肌和腹内斜肌之间，形成腹横肌平面阻滞，或药物向尾侧扩散于腹股沟下，手术切口仍能造成局部麻醉药外漏，影响阻滞效果[9]。DSIFIB穿刺点在髂嵴上方，离DAA术式切口更远，避免了切口污染。Vermelyen等[10]研究表明,SIFIB阻滞后能否有效阻滞闭孔神经，取决于局部麻醉药能否扩散到骶S1椎体水平上方腰肌大肌后内侧边缘。有研究[11]使用纵向FIB技术(类似于DSIFIB)，对DAA下THA的患者带来较好的镇痛收益；Almeida等[12]命名的DSIFIB，注射部位深于常规的SIFIB，局部麻醉药可至S1椎体后内侧方向的髂肌和腰大肌之间，阻滞效果更确切；而局部麻醉药主要注射在关节外围的肌肉层和皮下组织，因此，髋关节“鸡尾酒”镇痛效果常较弱[13]。

3.2 镇痛效果 超声引导下SIFIB时，尸体中染色股神经、股外侧皮神经和闭孔神经所需的90%染料的最小有效体积为62.5 mL[14]。80岁以上的老年患者，神经组织中髓磷脂和周围神经组织中黏多糖随年龄增长会逐渐减少，更多神经组织易被局部麻醉药浸润需减少药物[15]。

本研究中，相对于C组，30 mL 0.33%罗哌卡因的B、D组取得了良好的镇痛效果，术中MAR和HR也更加平稳；相对于B组，D组瑞芬太尼、去甲肾上腺素用量更少，MAR和HR也更稳定。神经阻滞镇痛效果延续至术后，D组术后24、48 h静息时，B、D组术后24、48 h运动时，VAS评分低于C组；术后48 h内PCA舒芬太尼的消耗减少，分别减少了14.2%和26.4%;B、D组患者的睡眠质量也得到了改善[16]。

3.3 康复效果 Morrison研究显示，静息痛评分较高的髋部手术患者下床活动延迟、住院时间更长，甚至出现关节远期功能障碍。Aasvang提出ERAS的重点应兼顾病情恢复及关节功能改善。本研究B、D组患者，FIB控制急性疼痛，避免了慢性疼痛的延续，患者术后早期及持续进行关节功能锻炼。术后1个月，B、D组运动时VAS评分、WOMAC评分低于C组，Harris评分高于C组，神经阻滞组疼痛低、关节功能恢复更佳。

3.4 不良反应 本研究，术后谵妄、肺部感染、心脑血管并发症等不良反应，3组差异无统计学意义。3组患者术后6 h股四头肌无力存在，差异无统计学意义，但3组患者术后24 h肌力基本恢复，即可在康复医生的指导下，下床进行关节功能锻炼。这也与Ripollés-Melchor推荐的THA术后ERAS方案，24 h的早期下床功能锻炼的理念相符[7]。

总之，对于DAA下THA的高龄患者，BSIFIB和DSIFIB均提供了有效的围术期镇痛，具有显著的阿片类药物镇痛作用，术后舒芬太尼消耗量、镇痛持续时间、睡眠质量、术后1个月关节功能评分相似，优于“鸡尾酒”镇痛。对比BSIFIB，DSIFIB阻滞准确度更高，能提供更为可靠的镇痛效果，术中MAR和HR更平稳，术后运动时VAS疼痛评分更低。因此，DSIFIB技术在DAA下THA老年患者围术期镇痛更有优势。