病灶切除+植皮术治疗2例臀部/肛周化脓性汗腺炎病例报告

林林，李培富，王洪岭，李德意

1烟台白石肛肠医院肛肠科 山东 烟台 264001

2中国人民解放军联勤保障部队第九七〇医院整形美容科 山东 烟台 264001

3烟台市中医医院肛肠科 山东 烟台 264001

化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）为慢性炎症性疾病，欧洲国家的研究数据显示该病的患病率约为1%[1]，病变好发于顶泌汗腺分布区域（如，乳房下皱褶处、腋窝、腹股沟、肛周、臀部），临床中可见反复发作的痛性结节、潜行性溃疡、小脓肿、窦道及瘢痕形成。化脓性汗腺炎好发于青春期后，中位发病年龄段为20～30岁，女性多于男性[2]。研究认为，该病为大汗腺堵塞后继发感染所致[3]。近年来的相关研究结果显示其致病危险因素包括肥胖[4]、吸烟、遗传背景等，患者不同程度遭受疾病所带来的困扰，生活质量及精神心理受到负面影响[5]。该病的临床治疗方案包括外用药物治疗或局部注射药物治疗，系统药物治疗，物理治疗，手术治疗，疼痛治疗等[6]，必要时可采用联合治疗方案。用于该病的药物种类较多，手术治疗方案也需要依据患者个体情况综合考虑。在本文中，笔者团队报告2例接受病灶切除+植皮术治疗的臀部/肛周化脓性汗腺炎患者的临床诊治经过，结合文献资料，与同道进行临床诊疗交流。

1 病例介绍

1.1 病例 1

1.1.1 病史资料 患者男性，30岁，因“左侧臀部大汗腺炎术后3月，再发左侧臀部流脓血3天”来诊。患者于3个月前因左侧臀部大汗腺炎于烟台白石肛肠医院行臀部皮损切除+脓腔搔刮术，术后肛门坠胀疼痛有所减轻，并于烟台白石肛肠医院门诊间断换药复查。3天前未愈创面见血性脓液溢出，局部疼痛较前加重，自行服用药物（具体不详）治疗，症状无缓解，遂再次来诊。近3个月来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便每日一次、粪便成形，小便正常，体重无明显改变。门诊以“化脓性汗腺炎”收入院。

既往史：诊断“2型糖尿病”4年，长期使用口服药物及胰岛素降糖治疗。2014年因“头部皮脂腺囊肿”、2016年因“肛周大汗腺炎”于外院行手术治疗（具体不详），后治愈。否认其余既往病史。个人史：吸烟史8年、日均2根，否认饮酒史，否认其余特殊个人史。家族史无特殊。

入院体格检查：T 36.3℃，P 72次/分，R 17次/分，BP 105/60 mmHg。BMI 26.1 kg/m2。

术前专科检查：左侧肛周见多处瘢痕及破溃口，破溃口有脓液流出，病灶范围约10 cm×8 cm，皮肤色素沉着、质硬，局部按压触痛，病灶距肛缘最近距离约8 cm。

专科诊断：臀部化脓性汗腺炎（Hurley Ⅱ级）。

1.1.2 治疗情况及术后恢复情况 术前完善相关检查，排除手术禁忌证，控制血糖。患者在腰硬联合麻醉下行病灶切除+植皮术，手术体位取俯卧位，常规消毒铺巾，用亚甲蓝标记需切除病灶的范围，大小约10 cm×8 cm，沿标记区切除病灶，彻底止血，切除深度达深筋膜，将切除标本送病理检查。设计所需皮瓣，沿画线切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣，皮瓣厚度约1.5 cm，将游离皮瓣顶端与创面顶点缝合固定，沿切口间断缝合皮下组织及皮肤，间断放置皮片引流。

患者术后正常饮食，左下肢适当制动，予注射用头孢呋辛钠抗感染治疗3 d。术后第2天拔除引流皮片，2周后切口拆线，第28天创面愈合。手术相关图片见图1。于术后3个月、5个月进行门诊随访，患者恢复情况良好，皮瓣存活，左侧臀部无溢液且无瘙痒、疼痛等不适，肛门功能未受影响，患者自诉生活质量较术前明显改善。

图1 病例 1的手术相关图片

1.2 病例 2

1.2.1 病史资料 患者男性，63岁，因“反复右侧肛周及臀部包块形成、疼痛8年，右侧臀部流脓液3天”来诊。患者于8年前无明显诱因下出现右侧肛周硬结，后逐渐增大形成包块，累及右侧臀部，伴持续性胀痛、肛门坠胀感，站立时及排粪后加重，分别于2014年、2017年、2021年于外院（同一家医院）就诊，诊断为“肛周化脓性汗腺炎”，先后四次行“切开引流术”（具体不详）治疗，每次术后症状有所减轻，创面愈合欠佳，挤压后可有少许脓液流出，右侧肛周及臀部包块、疼痛反复出现。3天前右侧臀部未愈创面见较多脓液流出，右侧肛周及臀部疼痛加重，自行服用药物（具体不详）治疗，症状无缓解，遂来烟台白石肛肠医院门诊就诊。近3天，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便每日一次、粪便成形，小便正常，体重无明显改变。门诊以“化脓性汗腺炎”收入院。

既往史：诊断“2型糖尿病”9年，未系统用药治疗；曾测血压最高值达160/100 mmHg，未规范诊治；否认其余既往病史。个人史：吸烟史50余年、日均20根，否认饮酒史，否认其余特殊个人史。家族史：一位弟弟因“喉癌”去世。

入院体格检查：T 36.0℃，P 99次/分，R 19次/分，BP 119/75 mmHg。BMI 19.7 kg/m2。

术前专科检查：右侧肛周及臀部多处感染灶融合成片，多处皮肤硬结、瘢痕，皮肤色素沉着，破溃口及窦道有脓液流出，局部皮肤温度升高、有压痛，未累及肛缘、肛管。病灶范围约20 cm×15 cm。

专科诊断：肛周化脓性汗腺炎（Hurley Ⅲ级）。

1.2.2 治疗情况及术后恢复情况 术前查血常规示WBC 10.22×109/L，N 79.2%，CRP 33.438 mg/L，血沉105 mm/h，予静脉滴注抗生素抗感染治疗，监测血糖、血压，感染控制后行病灶切除+植皮术。患者在腰硬联合麻醉下实施手术，常规消毒铺巾，用亚甲蓝标记病灶切除范围，切开皮肤、皮下组织至深筋膜，广泛、彻底切除病灶，创面大小约20 cm×15 cm，手术切除标本送病理检查。彻底止血，用双氧水、生理盐水冲洗创面，用亚甲蓝标记转移皮瓣，沿画线切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣，皮瓣厚度约1.5 cm，缝合固定皮瓣顶端与创面顶点，沿切口间断缝合皮瓣，皮瓣不足以闭合创面，采用自体皮片移植，取右侧大腿内侧中厚皮片约9 cm×6 cm打包包扎。于转移皮瓣下放置上、下两根引流管。

术后予注射用头孢呋辛钠、盐酸左氧氟沙星注射液抗感染治疗5 d，控便5 d、静脉补液治疗，右下肢适当制动。术后第3天后拔除两根引流管。术后1周拆包，移植皮片成活良好。术后第3天，转移皮瓣尖端皮肤出现血运障碍，色发绀，予以适当按摩促进血液循环；术后第9天，转移皮瓣尖端皮肤出现部分坏死；术后第15天，对转移皮瓣尖端皮肤坏死区域进行清创，以电动取皮刀于左侧大腿前侧取中厚皮片约10 cm×5 cm，分为两部分，将一部分皮片表皮面贴于凡士林纱布上，将其均匀植附于创面下半部分，对皮缝合，将另一部分皮片修剪成大小约0.5 cm×0.5 cm邮票状，均匀植附于创面上半部分，以凡士林油纱覆盖植皮后的创面，敷以无菌棉垫后适当加压打包包扎。创面于第二次手术术后第28天愈合。手术相关图片见图2。

图2 病例 2的手术相关图片

第二次手术术后3个月、5个月予以门诊随访，患者恢复良好，右侧肛周、臀部无溢液且无瘙痒、疼痛等不适，肛门功能未受影响，患者自诉生活质量较术前改善。

2 讨论

总的来说，化脓性汗腺炎多见于青年女性，但在临床中发现，肛周化脓性汗腺炎好发于青年男性。关于化脓性汗腺炎的致病危险因素，目前已有研究关注肥胖、吸烟、遗传背景、代谢综合征、微生物、机械性刺激等方面的影响作用[7]。Shalom等[8]开展了一项横断面研究，该研究设立年龄、性别匹配的对照，结果显示肥胖与化脓性汗腺炎的发生显著相关。另有研究报道，随着BMI值的增大，化脓性汗腺炎患者的Sartorius评分有升高的趋势（即病情严重程度有加重的趋势），且肥胖是化脓性汗腺炎活动指数的直接影响因素[9]。肥胖不仅增加身体皮肤皱褶摩擦面积，且某些脂肪细胞因子也有促炎作用，故临床中除常规治疗外，应对患者进行健康宣教，并嘱咐其减重，我们本次所报告的2例患者中包括了1例超重患者。此外，香烟中的成分（如，尼古丁）可能会导致皮肤代谢异常，也可能引发皮肤炎症[10]。本文中的2例患者均存在长期吸烟史、糖尿病等危险因素，对于此类患者，在术后管理过程中应嘱咐患者注意控烟、戒烟，控制血糖，以促进术后恢复，缓解病情。关于遗传学方面的研究，有报道称约三分之一的化脓性汗腺炎患者有阳性家族史[11]，而人们对化脓性汗腺炎患者家族史资料的收集可回溯至1968年[12]。在遗传因素的研究中，有观点认为化脓性汗腺炎的发病与γ-分泌酶相关的功能丧失性突变有关，而γ-分泌酶可调节Notch信号传导[6]。关于化脓性汗腺炎的发病机制，多认为与毛囊周围炎症的发生发展有关，包括毛囊堵塞、毛囊破裂及相关的免疫反应，且机体免疫失调对疾病的启动进程具有重要的影响[2]。此外，有文献报道Notch信号受损可能是化脓性汗腺炎的主要致病机制，抑制MKP-1可削弱Notch对固有免疫反应的抑制作用[13]。

化脓性汗腺炎病灶多位于顶泌汗腺分布区域，且病灶外观多样，比如结节、丘疹、脓肿、囊肿、窦道、瘢痕，也有的合并藏毛窦[6]。目前，也有关于化脓性汗腺炎患者并发皮肤鳞状细胞癌、副肿瘤性神经病的报道[14]。追溯病史，我们所报告的2例患者发病初期以硬结、包块、疼痛等为主要表现，患者并未重视，待病情进展，局部病灶破溃流脓，明显影响日常工作生活方才初次就医，治疗效果欠佳，病情反复。化脓性汗腺炎无特异性实验室检查指标及影像学表现，早期会漏诊、误诊，对于臀部/肛周化脓性汗腺炎，临床中需要与肛周脓肿、肛瘘、结核等疾病进行鉴别，需要注意的是，化脓性汗腺炎明确诊断（从出现临床症状至确诊）所需时间可长达数年。结合文献资料[15]，我们认为临床诊断臀部/肛周化脓性汗腺炎需满足三个基本条件：（1）存在典型皮损（如前述）；（2）病灶位于相应部位；（3）慢性病程且有复发。化脓性汗腺炎病情严重程度的评价指标主要包括Hurley分级、Sartorius评分，前者在指导临床治疗方面应用更为广泛[6]。化脓性汗腺炎的确诊需要依靠病理检查，且病理检查对疾病的诊断及鉴别诊断均有辅助作用[6]。

临床中，需要根据化脓性汗腺炎患者病情严重程度及个体情况，予以不同的临床干预。其中，用于治疗化脓性汗腺炎的药物种类较多，根据主要用药（包括不同严重程度病情的用药）或辅助用药目的也有相应的适应证。此外，物理疗法（如，激光治疗）可作为辅助治疗或者补充治疗，而疼痛明显的患者可予以镇痛药物处理[6]。需要指出的是，化脓性汗腺炎会不同程度影响患者的生活质量，部分患者伴发抑郁、焦虑[16-17]，这应引起临床重视。关于化脓性汗腺炎的手术治疗，术式涵盖切开引流术、去顶术、局部扩大切除术、局部扩大切除+植皮术等[6]，术式的选择需要医师团队依据病灶部位、病灶范围、患者接受度、患者耐受度等进行综合考虑。

结合临床实践，笔者团队认为大小为10cm×10cm至15cm×10cm的皮肤组织缺损，在手术部位适宜、局部皮肤组织条件允许的前提下，可考虑采用转移皮瓣来闭合创面，转移皮瓣血供较好，抗感染能力较强，修复效果、美观程度较好。缝合皮瓣时，应注意蒂的方向，缝合张力不宜过大，以防皮瓣坏死；植皮创面需修剪平整，电刀止血应避免大面积烧灼，以保证组织鲜活；术中应充分止血，以免形成血肿；术后包扎、制动时勿受压、扭转。临床中为保证手术成功率，植皮术多由肛肠科医师联合烧伤整形外科医师共同完成。本次报告的病例1切除病灶后创面大小约10 cm×8 cm，采用了转移皮瓣治疗，随访观察见皮瓣存活良好；病例2切除病灶后创面大小约20 cm×15 cm，仅采用转移皮瓣不足以闭合创面，故加用了自体皮片移植的方法，但术后出现转移皮瓣皮肤血运障碍，考虑为皮瓣设计缺陷所致，比较理想的皮瓣长宽之比为（1～1.5）∶1，而病例2的该比例近2∶1。总的来说，文中的2例臀部/肛周化脓性汗腺炎采用病灶切除+植皮术治疗的疗效较为理想，术后随访数月未见复发。此外，笔者团队认为，对于接受病灶切除+植皮术治疗的臀部/肛周化脓性汗腺炎患者，术后管理应注意以下几个方面的问题：（1）术后疼痛是突出的问题，应结合患者个体情况进行针对性处理；（2）肛周创面易被粪便污染，术后应适当控制排粪（3～5 d）；（3）观察皮下引流情况，一般在术后2 d左右予以拔除引流管/引流皮片；（4）皮瓣血供是影响皮瓣存活的重要因素之一，可借助皮肤温度、皮肤色泽、皮瓣张力、创缘出血情况等判断皮瓣血供情况。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。