兔子肝叶扭转病例的影像学诊断与治疗

唐国梁 ， 田 萌

(北京美联众合动物医院转诊中心，北京 朝阳 100101)

随着宠物兔饲养在国内的流行，因各种原因导致食欲不振而就诊的患兔逐渐增多。引发兔子食欲不振的常见原因包括口腔及牙齿疾病、胃肠道迟缓、毛粪石、消化道梗阻及肝叶扭转等，其中消化道梗阻及肝叶扭转在兔子中属于急症，需要尽快确诊并通过手术进行治疗[1]。

本病例通过CT造影增强扫描确诊为肝脏尾叶扭转，经手术摘除扭转肝叶后，目前患兔已经康复出院，在家恢复良好。本病例是采用CT造影增强诊断兔子肝叶扭转的首例国内报道。

1 病例情况

患兔于2020年7月1日来本院就诊，为1只7岁已绝育雌兔，就诊前一天下午主人发现其进食及饮水减少，排便颗粒变小。

2 临床体格检查

就诊时患兔体重为2.03 kg，体况尚可。腹部触诊可见胃部明显扩大并向尾侧移位，未触及腹腔团块。触诊面部及口腔未见明显磨齿咬合不正迹象。听诊未见明显异常。

3 实验室及影像学检查与诊断

3.1 X线检查 胸部X线未见明显异常。腹部X线可见胃部明显扩张，且向尾侧移位。侧位片中可见胃头侧存在一团块，正位片不可见。L5-L6存在轻度扭转移位(考虑到未见相关临床症状，判断该影像学异常为偶然发现)，肠道内存在少量气体，见图1。

图1 腹部X线片A:侧位; B:正位

3.2 血液学检查 血糖仪检测葡萄糖(GLU)为149 mg/dL(参考值：75～150 mg/dL)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)大于1 000 IU/L(参考值：14～80 IU/L)。因此怀疑存在肝叶扭转或肝脏肿物。

3.3 腹部超声检查 进一步进行腹部B超检查，但由于胃内存在大量食物和细小气泡，无法检查到肝脏。

3.4 CT造影检查 与动物主人沟通后决定麻醉后进行CT造影检查。由于该患兔于1个月前刚进行过详细的体检，CT检查麻醉前采血，毛细管离心检查红细胞压积(PCV)约为35%，未见明显溶血。术前进行血液生化检查，可见主要异常为碱性磷酸酶(ALP)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)显著升高，结果见表1。

表1 术前生化检查结果

为患兔肌内注射布托啡诺0.5 mg/(kg·bw)和咪达唑仑0.5 mg/(kg·bw)进行镇静。埋置静脉留置针后，静脉给予4 mg/(kg·bw)丙泊酚诱导麻醉。2%异氟烷(ISO)维持麻醉，进行腹部CT造影增强扫描。扫描参数设置为120 kV，200 mAs，软组织算法，窗位C30，窗宽W350。层厚1 mm。按照700 mg I/(kg·bw)静脉推注非离子型造影剂碘海醇。分别于扫描造影前、开始注射造影剂10 s(动脉期)和35 s(静脉期)时进行扫描，扫描后即吸氧苏醒。

CT造影扫描可见肝脏尾叶肿大，边缘钝圆。造影前肝脏尾叶CT值约为35 HU，造影后约为50 HU。肝脏左叶造影前CT值约为40 HU，造影后约为130 HU，见图2A、2B。肝脏尾叶基部造影后可见血管异常旋转(图2C)。盲肠前移至胃头侧(图2D)。诊断为肝脏尾叶扭转。

图2 腹部CT造影增强扫描影像A：肝脏造影增强前CT轴面(左侧圆圈：扭转肝叶的造影前CT值测量区域，右侧圆圈：正常肝叶的造影前CT值测量区域)；B:肝脏造影增强后静脉期CT轴面(左侧圆圈：扭转肝叶的造影后CT值测量区域，右侧圆圈：正常肝叶的造影后CT值测量区域)；C：肝脏尾叶血管(箭头); D：冠状面盲肠(箭头)

4 手术治疗

术前，静脉给予4 mg/(kg·bw)丙泊酚诱导麻醉，采用盲插法安置3 mm无气囊气管插管，给予1%～3% ISO吸入麻醉进行维持麻醉。术中疼痛管理采用50 μg/(kg·bw·min)利多卡因静脉恒速滴注(CRI)。术中监测心电图、血氧、血压、呼气末二氧化碳分压(ETCO2)、心率、体温等指标。使用Bair hugger加热垫对患兔进行术中保温。

沿腹中线切开皮肤及腹壁肌肉，并向头侧切开至剑状软骨。可见肿胀且颜色暗红的肝脏尾叶及向头侧移位的盲肠。将盲肠复位，结扎扭转的肝脏尾叶后将其摘除。用温热的无菌生理盐水冲洗腹腔3次后，常规闭合腹腔，皮内连续缝合闭合皮肤。

5 术后护理

5.1 术后给药 术后采用50 μg/(kg·bw·min)利多卡因静脉CRI进行镇痛[2]，给予静脉注射胃复安0.5 mg/(kg·bw)，3 次/d[2]，LRS总量按5 mL/(kg·bw·h)CRI。住院护理2 d后出院，开具口服药物：美洛昔康0.5 mg(kg·bw·d)，口服[2]、胃复安 0.5 mg/(kg·bw)，2 次/d，口服[2]、西沙比利0.5 mg/(kg·bw)，2 次/d，口服[2]，以上口服药共用7 d。

5.2 复查与回访 术后1周复查，伤口愈合良好，食欲、排便恢复良好。

6 小结

在临床上常见因食欲不振而就诊的患兔，引起这一临床症状的常见原因包括应激、消化系统疾病(口腔、牙齿、胃肠道迟缓、毛粪石)、肝脏疾病、泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、生殖系统疾病、骨骼肌肉系统疾病、心血管系统疾病、皮肤系统疾病、神经系统疾病等[1]。

肝脏扭转在兽医临床常见于犬，在兔中并不常见，据报道，兔肝脏尾叶容易移位，理论上可能与肝尾叶和肝门背侧的连接狭窄有关[3]。Weisbroth等于1975年发表的文章统计了美国死亡的实验兔出现肝叶扭转的发病率，984个死亡个体剖检后发现3例肝脏尾叶扭转[4]。该数据统计的是死亡动物的发病率，因此在正常饲养兔子中的发病率应远小于0.3%。

对于肝脏扭转的兔子，并不一定会出现腹部疼痛的表现，常见的临床表现为食欲不振及排便减小等非特异性症状。已报道的兔最常见的肝脏扭转部位为肝尾叶扭转，其次为右外叶、左外叶及右中叶[3,5]。已报道病例的发病年龄介于18个月～9岁。大部分患兔会出现贫血及溶血，生化指标最常见ALT升高，其次为ALP、AST、BUN和CRE升高[3]。本病例由于主人饲养细致，发现较早，并未出现溶血及贫血，仅见ALT的显著升高。

对于兔肝脏扭转的确诊主要通过腹部B超、开腹探查及死后剖检。因本病例同时存在盲肠的头侧移位而遮挡肝脏，影响了B超诊断。该病例为目前已知的第1例通过CT造影增强确诊的兔肝扭转病例。通过CT造影增强不但可以确定扭转肝叶的内部血供情况，也可确定扭转的具体位置，并对制定手术计划有较大的帮助。