基于循证的ERAS干预对肾囊肿围术期患者术后康复的影响

郭玉杰 王贺军 侯晨光 耿妍 刘蕊

肾囊肿属泌尿科疾病，常采用腹腔镜手术对该疾病患者进行治疗，虽然该术式具有对机体损伤小、切口小、出血量少等优势，但是在围术期仍有较多因素会对手术效果产生影响，如患者对疾病的认知程度、饮食、疼痛等，因此需要对患者的围术期干预工作给予重视[1,2]。在围术期患者若存在护理不当的情况，就会增加其疼痛感及并发症发生风险，从而延长康复时间，不利于预后[3]。加速康复外科(ERAS)干预是以快速康复为目的的一种护理模式，其临床价值已获得诸多医学研究证实，在此基础上，本文提出以循证实践为指导对肾囊肿围术期患者实施ERAS干预，将患者的需求、临床经验和科研成果进行结合，对护理工作中存在的问题进行分析，并运用科学可靠的循证依据，改进护理方案，以提高护理效果[4-6]。本研究选择行手术治疗的80例肾囊肿患者作为研究对象，对其进行分组对照研究，分析基于循证的ERAS干预的临床应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年10月于我院行手术治疗的80例肾囊肿患者，按数表法随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组：中男18例，女22例；年龄45～71岁，平均年龄(64.58±4.22)岁，囊肿直径3.2～9.4cm，平均(6.41±2.08)cm；手术时间35～74 min，平均(49.87±8.64)min。观察组：男17例，女23例；年龄44～70岁，平均年龄(64.21±4.38)岁；囊肿直径3.6～9.6cm，平均(6.51±2.14)cm；手术时间32～75 min，平均(48.77±8.12)min。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经肾脏超声检查、肾盂造影、CT检查等方式确诊为单纯性肾囊肿者；②术中采取的麻醉方式为气管插管全麻者；③意识、精神均正常，可与人进行沟通交流者；④对本研究相关事宜均已了解并签署《知情同意书》者。

1.2.2 排除标准：①认知障碍者；②术前存在四肢功能障碍无法下床活动者；③依从性差者；④合并严重脏器功能不全者；⑤术中大出血或术后进入重症病房者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：实施常规围术期护理，包括：术前采用口头宣教的方式向患者讲解关于肾囊肿的手术方式及相关事宜事项；术前遵循医嘱对患者进行机械灌肠做好肠道准备；提醒患者在术前6 h禁饮，术前12 h禁食；术中对患者采用静脉自控镇痛泵进行镇痛处理，对其生命体征进行严密监测，并留置导尿管；术后指导患者取平卧位，待肛门首次排气后便可恢复饮水并进食流食。

1.3.2 观察组：实施基于循证的ERAS干预内容如下：

1.3.2.1 寻找循证医学并提出护理问题：由科室护士长、病区护士长、责任护士和质控员组成围手术期护理小组，组织小组成员开会探讨，以“肾囊肿护理”“肾囊肿术后康复”“循证护理”“ERAS”为关键词在知网、万方等学术网站检索文献，寻找循证医学证据，并结合患者的需求及临床实践经验对肾囊肿围术期的护理问题进行总结，常见问题有术前焦虑、术后疼痛、术后切口感染或出血、术后深静脉血栓、术后饮食等。

1.3.2.2 制定并实施ERAS干预方案：以循证医学证据为依据，对常规围术期护理方案进行改进。①健康宣教：根据患者的文化程度、年龄、主观意愿等对患者进行针对性术前健康宣教，如术前为患者发放健康手册、在病房内的电视中播放宣教视频等，并主动与患者交流，鼓励其将不明白的地方表达出来，护理人员耐心地为其进行一一讲解。②肠道准备：术前不对患者采取机械灌肠，并评估其睡眠情况，指导患者每日按时作息，养成早睡早起的作息习惯。③术前禁饮禁食：缩短术前禁饮禁食的时间，如禁饮的时间改为术前2 h，禁食的时间改为术前6 h，并于术前2～3 h指导患者使用400 ml素乾。④镇痛干预：采用多种模式镇痛的方式对患者进行镇痛干预，如在关闭切口前对其浸润注射罗哌卡因、使用医用胶粘合等。⑤留置管路：不对患者留置导尿管，根据手术情况为患者留置不常规腹膜后引流管。⑥术后活动：鼓励患者术后尽早进行功能锻炼，术后取半卧位，对其情况进行评估后可指导其按循序渐进的原则进行活动，如术后1 h将患者的床头抬高60°，指导其进行踝泵运动，踝泵运动1 h后询问患者感受，若患者表示感受良好则协助其坐起，坐起1 h后若患者感觉良好则可改为在床边垂腿坐立，坐立5 min后若患者无明显不适感则可站立并进行深呼吸训练，站立1～3 min后可尝试在床边行走，活动强度以患者自觉不疲劳为宜。⑦术后饮食：待患者麻醉清醒0.5～1 h后可饮用50 ml温水，并指导其咀嚼15 min口香糖，若患者未出现恶心、呕吐等不良反应，则可恢复正常饮水，饮食按“流质饮食-半流质饮食-普食”的顺序进行过渡。饮食方案需根据患者的病情、体质量、是否伴糖尿病等基本情况进行制定，护理人员可给予患者个性化的饮食指导，如伴糖尿病者的饮食需对其热量、营养素比例等进行计算与指导。

1.4 观察指标

1.4.1 康复指标：记录患者的术后首次饮水时间、首次进食时间、首次下床时间、首次肛门排气时间及留置尿管时间[7,8]，评估其康复情况。

1.4.2 疼痛程度：于患者术后首次下床时及术后24 h、48 h、72 h采用视觉模拟评分(VAS)[9]对患者的疼痛程度进行评估，该评分分值为0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈，分值越高则疼痛程度越明显。

1.4.3 并发症发生率[10,11]：常见术后并发症有切口感染、切口出血、深静脉血栓，比较2组的并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者康复指标比较 观察组各项康复时间，明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者康复指标比较

2.2 2组患者疼痛程度比较 观察组不同时段VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组疼痛程度比较 n=40，分,

2.3 2组患者并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率为7.50%明显低于对照组的25.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较 n=40，例(%)

3 讨论

若肾囊肿患者的囊肿直径>5 cm就会对周围组织造成压迫，甚至可能引起尿路梗阻，从而降低患者的生活质量。手术是目前治疗单纯性肾囊肿的主要方法，为确保手术治疗的有效性与安全性，需在围术期对患者辅以相关护理干预措施，以促进整体护理质量的提高[12]。医院环境使患者的心理压力增加，所以大部分住院患者都有尽快出院的需求，基于此，丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授提出了ERAS理念，通过有效措施对围手术期患者进行干预，以达到加快患者康复、缩短其住院时间的目标[13]。随着医学研究的不断深入，临床医学者在ERAS干预中加入了循证医学证据，并以此为基础，对围术期干预工作进行优化，令手术对患者造成的生理、心理应激减轻，进一步帮助患者加快术后康复。

本研究表1显示，在各项康复时间的比较上，观察组明显短于对照组(P<0.05)，尹芬等[14]相关研究中，观察组的首次肛门排气时间为(4.9±0.7)h，首次下床时间为(5.1±1.0)h，均短于对照组的相应时间，本文结果与之相似，说明基于循证的ERAS干预可促进肾囊肿患者的康复。基于循证的ERAS干预通过查找资料获得循证医学证据，然后提出肾囊肿患者围术期的护理问题，结合患者需要及临床经验，对常规围术期护理进行优化，令护理措施之间的作用能够最大程度地发挥，并产生综合效应。虽然手术疗效确切，且对患者损伤较小，但是机体在受创时难免会产生心理情绪，所以不可避免地就会出现生理、心理应激，常规围术期护理的术前禁饮禁食、机械灌肠等措施可能会导致机体代谢紊乱[15]。而基于循证的ERAS干预缩短了术前禁饮禁食的时间，并且术前不对患者进行机械灌肠，对各种可能会损伤机体的因素进行了有效控制，减少其对机体代谢的刺激，从而有利于患者术后康复[16]。

本研究显示，在不同时间段VAS评分比较，观察组明显低于对照组(P<0.05)，说明基于循证的ERAS干预可有效缓解肾囊肿患者的术后疼痛。因为基于循证的ERAS干预经检索文献总结出了患者在围术期存在的主要护理问题，如术前焦虑、术后疼痛、术后切口感染或出血、术后深静脉血栓、术后饮食等，针对各项因素采取针对性措施，如改变传统口头宣教的方式，利用健康手册、视频等渠道进行健康宣教，让患者对知识的接受度有所提高，对医护工作的配合度也有所提升，便能还少因未知而对疼痛的恐惧感；采用多种模式镇痛可以达到良好的缓解疼痛作用，术后不留置导尿管也增加了患者的舒适感，减轻其疼痛体验，为患者的早期下床提供有力条件[17]。

本研究显示，在并发症的比较上，观察组明显低于对照组(P<0.05)，说明基于循证的ERAS干预可在一定程度上减少并发症的发生。常规围术期护理认为术前禁饮禁食的时间长，术后待排气后再进食可以避免术中误吸、减少术后腹胀。但有研究将表明，术后早期饮用适量水可以防止低血糖的发生，降低胰岛素抵抗发生率，令患者的舒适感提升。在术后指导患者拒绝口香糖分泌唾液，并早期饮水和进食流质食物，能对肠蠕动产生刺激，减轻胃肠胀气[18]。早期活动是ERAS干预的主要环节，术后1h将患者床头抬高，进行踝泵运动，然后取坐位、床边垂腿坐立、站立、床边行走等，可减少肌肉丢失，促进血液循环，从而有利于切口愈合，并减少下肢深静脉血栓形成，对并发症的控制非常有利。

综上所述，基于循证的ERAS干预对肾囊肿围术期患者的术后康复具有良好影响，不仅能缩短其康复时间，还能缓解疼痛，减少并发症的发生，安全性、有效性均较高。