中老年原发性高血压患者不同降压目标值对动脉硬化程度的影响＊

辛向斌，赵文姬，杨 威，刘凯元，陈 芳

（1.河西学院附属张掖人民医院心血管内2科，甘肃 张掖 734000；2.银川市第一人民医院心血管内科，甘肃 银川 750000）

原发性高血压是由遗传与环境饮食因素在内的多种因素共同作用，以体循环动脉压力升高为主要临床表现的心血管综合征。随着社会老龄化的来临，中老年高血压患者已成为高血压控制与治疗的主要人群。高血压作为心脑血管事件的独立预测因子被国内外研究所证实[1]，高血压所致的动脉血管结构和功能的改变，早期可表现为动脉弹性降低、动脉硬化等，且动脉硬化是高血压导致靶器官损害的病理基础。本研究通过2组间肱踝动脉脉搏波传导速度（baPWV）与踝臂血压指数（ABI）的比较，探索不同的降压方案对中老年原发性高血压动脉硬化程度及外周血管病变的影响，探讨优化选择降压方案的临床意义。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选择于2017年1月就诊于银川市第一人民医院心内科门诊的60～80岁原发性高血压患者。

1.1.1 纳入标准

（1）原发性高血压患者：包括初诊高血压患者，门诊随访3次平均收缩压≥140 mmHg，正在接受降压治疗的高血压患者。（2）年龄≥60岁。（3）签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

（1）确诊继发性高血压；（2）收缩压≥190 mmHg,或舒张压＜60 mmHg；（3）有诊断明确的严重冠心病伴不稳定型心绞痛而未经处理的高血压患者；（4）严重心脏瓣膜疾病的高血压患者；（5）有严重先天性心脏病、风湿性心脏病等心功能严重不全患者；（6）合并糖尿病而血糖目前控制不佳的高血压患者；（7）严重肝或肾脏疾病；（8）有大动脉粥样硬化性脑梗死或脑出血病史；（9）近1年内行血运重建手术及6个月内因急性心肌梗死或不稳定性心绞痛住院治疗患者；（10）有明确诊断恶性肿瘤病史；（11）不自愿同意参加该项目研究者。

1.1.3 分组原则

按患者就诊先后顺序编号，将编号输入完全随机化系统产生分组（:1）标准对照组：收缩压SBP（Systolic Blood Pressure）控制于131～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压DBP（Diastolic Blood Pressure）控制于90 mmHg以下；（2）干预研究组：SBP控制于110～130 mmHg，DBP控制于90 mmHg以下。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

第一次就诊时按前后顺序给予统一编号，收集基线资料，最终纳入206人入组。以完全随机分组，2017年2月开始对各组患者在其可耐受的情况下使各组患者血压达标，随后根据血压值达标情况调整用药，自患者成功纳入研究满1年时，行动脉硬化监测，比较2组患者baPWV与ABI，数据分析得出结论（整个随访监测过程中血压值60%以上符合本研究要求的患者为合格研究对象）。

1.2.2 动脉硬化的检测时间及方法

研究满1年，由经验丰富的高级技师统一使用日本COLIN公司生产的VP-1000 Type230型全自动动脉硬化检测仪检查，监测前患者仰卧休息5～10 min，根据最近研究[2]，本研究通过测定的左右baPWV取两侧最大值做数据分析，以测定的左右ABI取两侧最小值做数据分析（由于失访，最终人数与前不同）。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0软件包进行统计分析，正态分布的计量资料均以均数±标准差（±s）表示，正态分布且方差齐性2组间比较采用独立样本t检验，计数资料分类变量服从正态分布，用百分比（%）表示,采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 入组资料

（1）入组时2组间在一般测量资料、入组基线收缩压、既往病史、生活习惯、疾病家族史、入组时血清生化常规、高血压病程、入组前使用降压药物情况等之间比较，除2组间在利尿剂的使用情况组间比较P（b）=0.029＜0.05，其余情况在2组间差异均无明显统计学差异（P＞0.05），见表1—表3。

表1 研究对象一般测量资料

表2 入组血清生化常规组间比较

表3 病程及入组前用药情况组间比较

（2）入组后本研究限制使用A、C、D三类药物，患者既往口服他汀类药物及病情需要口服他汀类药物的患者继续口服药物，2组患者在其选择A类及C类降压药物的使用种类组间比较无显著差异（P（a）＞0.05），在选择D类降压药物降压时组间比较有统计学差异（P（b）=0.029＜0.05），见表4。

表4 入组后用药情况组间比较

3 结果

1年行动脉硬化监测时，2组间血压符合研究要求，2组间动脉硬化检测比较，标准对照组与干预研究组baPWV及ABI＜0.9，2组间差异均有显著统计学意义。去除入组后2组间使用利尿剂患者，baPWV与ABI＜0.9，2组间差异有显著统计学意义，见表5。

表5 动脉粥样硬化检测及周围血管病变发生率组间比较

4 讨论

原发性高血压是一种常见病和多发病，是导致心脑血管疾病死亡的主要原因，动脉粥样硬化是多种心脑血管疾病的病理学基础，而血压值是导致动脉粥样硬化中重要可控的危险因素之一。随着降压药物的不断发展，心脑血管事件的总体发生率及预后得到改善，但是一些即使血压控制于当前指南推荐的血压范围的患者，其心脑血管疾病的发病率和死亡率仍较高[3]，因此，越来越多的研究开始探讨高血压降压目标值。

2017ACC/AHA[4]高血压指南指出SBP≥130 mmHg即诊断为高血压，目前我国高血压诊断标准仍沿用[5]：SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg作为诊断高血压的界值。在《中国高血压基层管理指南》（2014修订版）[6]中指出:老年（≥65岁）高血压患者的血压降至＜150/90 mmHg，如果能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg。段跃兴等[7]在老年高血压患者随访中发现，随访期平均收缩压与各靶器官损害参数均有明显的相关关系，且关联性最强。因此，把中老年原发性高血压患者的收缩压控制在合理范围对靶器官的损害有显著效应。

SPRINT试验[8]结论显示强化降压（SBP＜120 mmHg）较标准降压（SBP＜140 mmHg）在心血管病事件发生率降低了三分之一，全因死亡率降低了四分之一；而施仲伟[8]对其研究结果提出质疑。本研究通过对2组患者收缩压降压目标值的不同控制，通过动脉硬化检测，比较对于中老年原发性高血压患者在不同降压方案下的动脉硬化及外周血管病变方面的差异，讨论中国中老年原发性高血压患者选择不同收缩压降压目标值降压方案的不同意义。

高血压导致的心脑血管疾病发生的病理基础为动脉血管结构和功能的改变，且血管壁弹性的改变较结构发生早，脉搏波传导速度（PWV）作为反映动脉弹性的经典指标，可以很好的评价动脉管壁扩张性及僵硬度，且有大量研究表明[9]。而PWV的改变是作为血管结构和功能异常的总体反映，而baPWV代表了50%以上的主动脉PWV的变异性[10]，国内外大量研究证实baPWV在动脉硬化程度具有重要价值[11]，因此，baPWV检测在高血压发病过程中对血管硬化具有预测及评价意义；本研究基于2组间基线资料等比较无显著统计学意义，经排除了利尿剂使用差异的影响后，2组间差异仍有显著统计学意义，表明本研究差异为其研究方案所致，即在动脉粥样硬化程度的影响中，通过选择干预研究组降压方案较常规对照组降压方案时，患者受益更为显著。

经研究证实，作为敏感的诊断外周动脉有无缺血的无创指标之一的ABI，可用于高血压靶器官损伤的评价以及心脑血管事件的预测[12]。杨进刚和胡大一[13]将ABI与下肢血管造影进行联合、对比研究发现，可将ABI以0.9为阈值诊断外周血管病变。国内有相关研究表明，以ABI≤0.9作为检测标准，对外周动脉狭窄≥50%的患者检出具有较高的特异性和准确度。本研究中，将ABI＜0.9作为诊断外周血管病变的标准时[14]，P=0.035＜0.05，ABI＜0.9在2组间有统计学意义。本研究中行多因素相关因素分析显示独立相关因素在组间比较差异无显著统计学意义，因此2组间ABI小于0.9组间差异为本研究方案降压方案中收缩压的不同所致。因此，通过对中老年原发性高血压患者选择干预研究组降压方案较常规对照组降压方案时，外周血管动脉粥样硬化性外周病变的发生显著减低。

综上所述，在本研究中，对于中老年原发性高血压患者的降压方案中，在患者可以耐受的前提下选择干预研究组降压方案较标准对照组降压方案在延缓动脉硬化程度及减少外周血管病变中更为有效，对于减少老年原发性高血压患者远期并发症的发生可能更为获益。但基于本研究样本量小（仅限于宁夏地区中老年原发性高血压患者），且随访时间短（仅为1年），对于该结论推广及证实，仍需全国大范围的临床研究、长期随访及具体并发症的比较进一步证实完善。