基于绩效管理的公立医院预算管理路径研究

沈银凤

丹阳市人民医院 江苏·丹阳

一、引言

公立医院是公益性事业单位，需要承担相应的社会服务职责，同时也必须解决生存发展问题，因而需要取得一定收益来保障稳健发展。在新的发展环境下，随着医疗卫生体制改革的持续推进，以及DRGs医保付费制度的实施，公立医院所处的经营环境也发生了很大变化，需要结合经营特点和管理目标，加强内部管理工作，从而建立现代化的管理制度，优化资源配置，不断提高公立医院服务水平和运营效率。

二、绩效管理概述

1.内涵

绩效管理简单来讲就是将预算工作作为对象，实施绩效评价。预算管理和绩效管理有机结合，强调运用系统化的方法和手段，针对预算绩效实施管控，针对评价结果进行反馈应用，这也是绩效管理的核心目标。

公立医院绩效管理要求立足新医改，将医院的战略发展目标作为导向，在坚持公益性及关注社会效益的前提下，运用科学的绩效评价方法，提高公立医院经济效益，促进公立医院的长远健康发展。

2.意义

对于公立医院而言，实施绩效管理有着非常重要的意义。具体而言，有以下几个方面的内容。

首先，可以健全和完善医院内部控制制度，有效改善医院内部管理，在促进工作效率提高的同时，确保预算工作的贯彻落实。

其次，可以设置更加清晰、更加合理的绩效评价目标，评价医院各项业务实施情况的合理性，帮助各科室、各部门更好地进行预算申报，从源头上解决盲目申报的现象。

再次，可以将预算目标作为衡量标准，强化绩效评价的有效性，对预算支出过程进行跟踪管控，确保全面预算管理的顺利实施。

最后，可以确保绩效管理的贯彻落实，对管理制度进行完善，帮助工作人员有效把控资金使用情况，避免在预算管理过程中出现“重编制、轻执行”的问题。

三、公立医院预算管理环境分析

1.越来越复杂的经营模式

在新的发展环境下，随着我国医疗卫生事业发展，医保支付方式改革、医疗收费价格调整、药品耗材供应保障机制改革等逐步落实，公立医院开始推出分级诊疗、医养结合、互联网医疗等模式。越来越复杂的经营模式，给公立医院经营管理带来新的契机，同时也使得医院面临着巨大的财务风险和经营风险，给预算管理带来了很大挑战。在这种情况下，公立医院需要对预算管理机制和流程进行完善，确保预算管理能够真正落到实处。

2.多元化的资金来源

公立医院的资金来源渠道越来越多元化，包括医疗收入、财政补助、科教项目收入、融资租赁设备等。财政拨款的占比通常在5%左右，在这种情况下，财政部门和卫生主管部门无法实现对公立医院的全面监督。同时，医疗收费主要由医保部门进行，而医保部门在对医保资金进行监管的过程中，采用的是事后监管的模式，导致公立医院很难做好预算监管。

因此，公立医院预算管理容易存在监管空白区域，缺乏有效的外部监督。外部审计和监察部门没有将内部控制建设作为重点，上级主管部门的评审和预算监督工作存在走过场等问题，公立医院即便出现了预算管理不到位的情况，财政预算资金的拨付和医院评级也不会受到影响。

3.更为严格的管理要求

新政府会计制度提出了财务会计和预算会计的双体系模式，对于可以纳入部门预算管理的现金收支业务，需要同时进行财务会计核算和预算会计核算工作，真实反映医院的预算收支执行情况。因此，公立医院需要高度重视预算资金管理，统筹业务活动与资金支出，从患者满意度、管理效率、履职效能等多个方面，对业务活动的实施效果进行评价，不断提升公立医院整体绩效水平。

四、公立医院预算管理存在的问题

1.缺乏科学的预算编制

部分公立医院在实施预算编制的过程中，都是以财务部门为核心，其他部门和科室的参与程度较低，甚至根本没有参与。这种情况导致预算编制欠缺专业性和科学性，预算编制没有结合公立医院的实际情况，分析具体的成本支出情况，导致很多指标的设置都欠缺合理性。

另外，部分公立医院在实施预算管理的过程中，采用的是传统方式方法，往往将以前年度的数据作为基数，再考虑一些影响因素，对相关数据进行增减，从而制订预算方案。这种方法没有全面分析公立医院的业务开展需求，也没有进行相应的市场调研和研判工作，预算编制方案与公立医院实际运营需求存在较大偏差，最终导致预算方案形同虚设。

2.缺乏有效的预算监督

部分公立医院在预算管理过程中，往往强调预算制度的建设和执行，忽视了相应的监督管理工作，没有对预算科室和人员进行监督，导致预算管理处于不受监督的状态。

在这种情况下，预算管理效果和预期目标存在较大偏差，造成预算管理工作欠缺权威性和约束力。公立医院在对资金进行分配和使用的过程中，也存在着效率不高的问题。从当前公立医院的预算管理工作来看，在缺乏预算监督的情况下，不管预算方案多么合理，在执行过程中必然会出现各种各样的问题，影响预算管理效果。

3.缺乏健全的管理体制

当前，部分公立医院在实施预算管理的过程中，存在很多短板和不足。比如，在预算管理体系建设过程中，过分依赖传统的经验和模式，缺乏精细化管理流程，导致预算管理成效欠佳等问题。

一方面，在缺乏完善的预算管理体系的情况下，公立医院各部门、各科室之间无法进行有效配合，分工不够明确，权责关系不清晰，同时也缺乏清晰的预算管理目标，影响了预算管理工作的顺利实施，导致工作人员对预算管理产生疑虑。

另一方面，公立医院预算管理体系建设过程中，缺少预算监督及考核评价环节，导致预算管理工作无法得到真正落实，在实施过程中会遇到各种各样的阻碍，使得预算管理的作用和价值无法发挥出来。

4.评价结果应用不足

公立医院实施预算绩效评价的核心目的，是针对预算执行的全过程进行考量，为公立医院制定决策提供参考和借鉴。但是结合公立医院预算管理的实际情况来分析，部分医院的绩效评价工作流于形式，存在绩效评价质量不高的问题；同时，对于评价结果的应用存在不足，无法持续改善公立医院管理工作。

五、基于绩效管理的公立医院预算管理完善措施

1.做好预算编制工作

针对当前公立医院预算编制欠缺合理性的问题，医院应该从实际情况出发，选择科学的预算编制方法，而不是盲目地使用固定预算法或弹性预算法。在开展预算编制工作的过程中，应该充分考虑公立医院的业务经营情况及各部门的相关需求，不同的部门或项目需要选择不同的预算编制方法。

例如，对医疗用品采购进行预算编制时，应该考虑的是业务量的变化。在具体工作实践中，公立医院业务量的变化并不能进行准确估算，如疫情暴发造成医疗用品需求极大，因此可以采用弹性预算法进行预算编制；对于医院日常办公用品和水电费用，可以采用固定预算法进行预算编制；对于医院人员薪酬和待遇，需要考虑医疗市场的发展变化，采用增量预算法进行预算编制。

2.强化预算监督

在对预算执行情况进行监督管理的过程中，不能单纯地关注资金的支出进度或资金支出的合理性，还需要确保预算管理目标能够落实到整个预算执行过程中，对预算资金的完成情况进行监控，强调预算资金的使用效果。当前，公立医院对预算执行情况进行监督，一般都是事后监督，无法实施动态监督，相关信息收集和分析不到位，导致监督管理作用无法发挥出来。

对此，公立医院应该建立完善的预算监督机制，实现全过程和全方位的预算监督；确保在预算执行的每一个环节，都能及时分析预算执行和预算目标完成情况，将预算监督和预算分析相结合，分析预算执行过程中产生偏差的原因，做好完善工作，充分发挥预算管理的导向性和约束作用。

另外，应该及时对预算监督情况进行公开，在条件允许的情况下可以引入第三方机构参与预算监督，从而提升预算监督的有效性。对于预算监督过程中发现的问题，要及时采取措施解决。

3.完善预算管理机制

（1）完善预算目标。从公立医院的实际情况出发，结合发展规划，制定合理的预算目标，加强内部沟通，发挥各部门的合力，提升预算管理工作的实施效果，从而实现预算目标。

（2）完善协作机制。根据预算目标和绩效管理目标，公立医院应该完善协作机制，加强各部门之间的协调配合，借助预算审核、预算执行及绩效评价等手段，实现预算管理目标。

（3）完善统筹机制。公立医院在明确部门责任、规范科室职能的同时，应该加强统筹，优化管理流程，使得预算管理能够更加具体、更加深入。

4.注重评价结果应用

（1）建立实时反馈机制。公立医院要完善实时反馈机制，将预算执行情况反馈到预算部门，将绩效评价结果作为完善预算管理的依据，不断提升预算管理成效。

（2）定期进行财务支出绩效评价。公立医院要制定工作规划，定期进行财务支出绩效评价，对存在的问题进行改进优化，提升工作效果。

（3）完善信息公示制度。公立医院应该定期公布预算绩效评价结果，提升绩效考核的公平性和公正性。

（4）将绩价结果与激励机制相结合。公立医院要积极运用绩效评价结果，落实奖惩措施，不断完善激励机制，提升工作人员参与预算管理的积极性。

5.加强主管部门之间的合作

公立医院在实施预算管理工作的过程中，应该高度关注政策层面的传导和推动，构建起完善的预算管理体系，推动全面预算、政府预算和医保预算的融合。卫健委、财政部门和医保部门应该共同参与，帮助公立医院建立完善的全面预算管理体系。

在实际操作中，可以将部门预算和医保预算纳入全面预算管理中，加强与政府会计核算的协同，对部门预算及医保资金预算的相关数据进行分析，这样能够显著减轻财务人员的负担。公立医院应该发挥预算绩效评价的积极作用，从目前情况来看，公立医院在预算绩效评价过程中，由于对评价结果的反馈和应用不足，影响了绩效管理的效果。

对此，政府监管部门应该履行好自身的职能，加强对公立医院的监管，推动预算管理和绩效管理一体化建设，将预算绩效评价结果应用到医院管理工作中，配合相应的奖惩措施，减少公立医院的违规行为。绩效评价结果应该及时公开，作为公立医院申请预算资金及医保补助资金的重要依据。

6.推动预算管理和绩效管理深度融合

公立医院应该积极融合预算管理和绩效管理理念，做好预算管理和绩效管理的一体化建设，将预算编制和绩效目标挂钩，将绩效评价结果作为下一阶段预算编制的重要依据。

公立医院可以通过对绩效目标完成情况的跟踪管理，及时发现绩效管理过程中存在的问题，并及时进行纠正。绩效评价结果的有效应用，可以改变公立医院预算资金分配的固有格局，提高预算资金的使用效益，避免预算管理和绩效管理脱节的问题。

六、结语

总而言之，随着新医改不断推进，公立医院需要认识到预算管理和绩效管理的重要性，立足实际情况，明确医院管理过程中存在的问题，强化绩效管理意识，加强预算编制和预算监督，实现预算精细化管理，从而促进公立医院高质量发展。