DCE-MRI与DWI对局部晚期宫颈癌放化疗后的临床预测价值

刘福生 郑后珍 张兴芳 南京市浦口区中心医院 （江苏 南京 211800）

内容提要：目的：探讨局部晚期宫颈癌放化疗患者联合采用多期动态增强磁共振成像（DCE-MRI）和扩散加权成像（DWI）预测预后的临床价值。方法：选取2020年1月～2021年10月本院收治的52例局部晚期宫颈癌患者，全部患者均行放化疗，治疗前予以患者磁共振检查（MR），联合采用DCE-MRI和DWI，利用软件测定最大相对增强率（MRE）、达峰时间（TTP）、灌注参数容量转移常数（Ktrans）与扩散参数表观扩散系数（ADC）。治疗后随访6个月，评价临床疗效及预后，观察不同疗效及预后患者的指标差异。结果：52例患者放化疗后完全缓解（CR）11例、部分缓解（PR）14例、稳定（SD）15例、进展（PD）12例。随访6个月，42例患者生存，10例患者死亡。CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，ADC高于SD和PD患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。生存患者的Ktrans低于死亡患者，ADC高于死亡患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：DCE-MRI联合DWI可以为临床评估局部晚期宫颈癌放化疗患者的临床疗效提供有价值的影像学依据，Ktrans与ADC亦可用于预测患者远期预后。

宫颈癌是女性常见生殖系恶性肿瘤，根据文献报道发病率居女性恶性肿瘤第四位，全球年新发病例约60万，死亡超过32万[1]。本病多见于围绝经期女性，早期症状不典型，晚期全身消耗严重，出现恶病质，严重影响女性生活质量，威胁生命健康[2]。放化疗是临床治疗晚期宫颈癌主要方法，探究宫颈癌相关预测因子，可以为临床防治本病提供重要参考。MR对软组织敏感，空间分辨率与组织对比度理想，是临床诊断宫颈癌常用影像学方法，其中DCE-MRI与DWI作为功能性MR技术，在功能成像及反映病灶形态学结构方面更具优势[3]，但关于两种MR技术预测晚期宫颈癌预后的临床价值，尚有待进一步验证。文章现以本院近年收治的晚期宫颈癌患者对此进行分析和探讨，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

从2020年1月～2021年10月本院收治的宫颈癌患者中抽取52例晚期宫颈癌患者为研究对象。研究获伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。入选病例年龄30～77岁，平均（56.92±8.84）岁；FIGO IIIA期17例（32.69%），IIIB期22例（42.31%），Ⅳ期13例（25.0%）。

纳入标准：①临床综合检查确诊宫颈癌，诊断符合中华卫健委《宫颈癌诊疗规范》（2018版）[4]；②病理组织学检查证实晚期宫颈癌；国际妇产科协会（FIGO）Ⅲ-Ⅳ期；③接受晚期宫颈癌规范放化疗；④MR影像资料完整齐全；⑤签署知情同意书。

排除标准：①既往放化疗史（不包括新辅助放化疗）；②预计生存期≤3个月；③合并其他恶性肿瘤；④ DCE-MRI与DWI检查禁忌症；⑤合并认知障碍，无法自主配合研究。

1.2 方法

全部患者均依照《宫颈癌诊疗规范》进行放化疗。治疗前，使用西门子Vida3.0T磁共振和腹部18通道相控阵线圈对患者进行MR，联合采用DCE-MRI和DWI。患者常规禁食8h，检查前适量饮水充盈膀胱，戴金属节育环者预先取出。上机后，先行常规平扫，再于肘静脉注射对比剂，启动动态增强连续扫描，最后行矢状位延期扫描。平扫采用T1WI、T2WI、矢状面T2WI（抑脂）扫描序列，层厚均为4mm，间距均为0.8mm，激励次数均为2次，T1WI和T2WI视野260mm，矢状面T2WI视野260mm，T2WI矢状面T2WI矩阵488×224，T1WI矩阵384×306，T1WI脉冲重复时间420ms，脉冲回波时间20ms，T2WI Dixon脉冲重复时间2400ms，脉冲回波时间93ms，矢状面T2WI脉冲重复时间4500ms，脉冲回波时间98ms。DWI：采用单次激发TSE平面成像序列横断面，使用弥散敏感梯度（b值）50s/mm2和800s/mm2，层厚4mm，间距0.8mm，脉冲回波时间52ms，脉冲重复时间5400ms，矩阵142×142，视野280mm。DCE-MRI：轴位T1 3D压脂1+11期动态增强序列：视野280mm，重复时间4.51ms，回波时间2.06ms，矩阵320×224，注射对比剂后共11个期相。影像上传软件系统进行后处理，分别在DCE-MRI与DWI图像上确定病变感兴趣区，尽量避开肿瘤周围血管结构和肿块坏死囊变部分测定MRE、TTP、灌注参数Ktrans与扩散参数ADC，每项指标各测定三次取均值。患者放化疗后随访6个月，评价临床疗效。

1.3 观察指标与判定标准

观察宫颈癌放化疗不同疗效及预后患者MR指标MRE、TTP、Ktrans与ADC的差异。疗效评价参照实体瘤的疗效评价标准（RECIST 1.1）[5]：宫颈癌病灶完全消失且持续≥4周无新发为CR；宫颈癌病灶最大垂直直径的乘积较治疗前缩小≥50%且持续≥4周无新发为PR；最大垂直直径乘积较治疗前缩小＜50%或增大＜25%，持续≥4周无新发为SD；最大垂直直径乘积较治疗前增大≥25%或有新发病灶为PD。预后评价：随访期间患者生存及死亡情况。

1.4 统计学分析

以SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者疗效及预后评价

经放化疗，52例患者中CR11例（21.15%）、PR14例（26.92%）、SD15例（28.85%）、PD12例（23.08%）。随访6个月，42例患者生存（80.77%），10例患者死亡（19.23%）。

2.2 不同疗效患者的MR指标比较

CR和PR患者的MRE与TTP同SD和PD患者比较差异无统计学意义（P＞0.05），CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，ADC高于SD和PD患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.不同疗效患者的MR指标比较

2.3 不同预后患者的MR指标比较

生存患者的MRE与TTP与死亡患者比较差异无统计学意义（P＞0.05），生存患者的Ktrans低于死亡患者，ADC高 于死亡患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2.不同预后患者的MR指标比较

3.讨论

宫颈癌起源于宫颈阴道部与宫颈管内膜的鳞状上皮和柱状上皮，目前临床尚未完全明确病因，治疗依据患者病理类型、临床分期、耐受及生育要求等采取个体化方案[6]。对于晚期宫颈癌患者，病灶远端扩散，已经错过了最佳手术时机，放化疗成为最主要治疗手段。

准确评估晚期宫颈癌的放化疗效果，判断患者预后，可以为进一步治疗提供依据和参考，具有重要价值[7]。MR可以通过向人体施加特定频率的脉冲，获取人体氢质子共振的信号来进行组织观察和疾病诊断，是临床诊断和鉴别宫颈癌的重要影像学技术[8]。不过，传统MR评估宫颈癌放化疗的疗效及预后，主要通过观察MR影像下病灶的形态变化，不过放化疗引起的宫颈病灶的生物学变化早于形态学变化，因此采用传统MR评估疗效及预后的敏感度不高，准确性欠佳[9]。

近年，功能性MR技术快速发展，DCE-MRI与DWI应用于临床，较传统MR相比，在评估宫颈癌放化疗效果及评估预后中体现出技术优势。其中，DCE-MRI通过静注对比剂来提高组织的辨识率，虽然有创但损伤轻微，并发症发生率低，而且不会产生电辐射损伤，能够更清晰地观察病灶及周围组织的血管增殖与生长，明确微循环及灌注情况，从而更好地了解癌灶内部生理变化、组织病理等信息，为肿瘤鉴别诊断及预后评估提供更加丰富的影像学依据[10,11]。Ktrans可以显示对比剂在病灶内的分布，反映组织灌注容量转移水平，为临床评估肿瘤血管生成情况、通透性等情况提供参考，是DCE-MRI最常用的灌注参数，可用于评估疗效及预后[12]。有研究指出，宫颈癌患者的Ktrans明显高于一般患者，而且指标水平越高，患者的预后越差。这主要是因为肿瘤组织血运丰富，新生血管多，血管通透性强，使得对比剂流速快[13]。本研究中，CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，生存患者的Ktrans低于死亡患者，与文献报道结论相符[14]。

DWI是水分子微观扩散运动原理进行疾病诊断的MR技术，侧重反应组织间水分子扩散情况的对比。它能够将组织内水分子的运动转化为信号，从微观的角度供医生定性和定量分析病变组织，对组织的生理成像清晰，可以识别人体组织早期形态学变化前的生理学改变，因此在预测宫颈癌放化疗的疗效及预后中更具技术优势。ADC是DWI重要量化指标，可以反映病变组织细胞密度的变化，主要作用机制为宫颈癌细胞异常增殖，细胞密度增加，细胞间隙小，不利于水分子扩散，从而使ADC降低。本研究中，CR和PR患者的ADC高于SD和PD患者，生存患者的ADC高于死亡患者，与文献报道结论相符[15]，可以作为预测宫颈癌放化疗患者疗效及预后有价值的影像学指标。考虑原因在于，CR、PR及生存患者经过放化疗，大部分甚至全部肿瘤细胞被杀死，肿瘤细胞密度大大减低，细胞间容积扩大，水分子扩散作用增强，因此ADC值升高。另有研究指出，Ktrans与ADC均是预测宫颈癌放化疗患者疗效及预后的有效指标，两者联合应用预测价值AUC达0.912，效果优于单一指标预测[16]，准确率高，可信度好。

综上所述，DCE-MRI联合DWI可以为临床评估局部晚期宫颈癌放化疗患者的临床疗效提供有价值的影像学依据，Ktrans与ADC亦可用于预测患者远期预后。