核电站人因失误的产生机理及其预防措施探讨

□董小涛

核电站在运行中，反应堆中积累大量放射性物质及冷却机中混有少量的放射性物质，都有可能出现不可控的意外释放，给环境和公众带来很大的影响。在核电行业的发展中，核安全一直都是影响核电厂运营和制约核电发展的重要因素，对于核电安全事件，在探究原因的时候，发现人因失误所占的概率非常大，因此探讨人因失误及预防措施也成为核电站管理的重点之一。

一、核电站人因失误

(一)简述。对于人因失误的界定，目前并没有得到统一，不同的领域有着不同的看法，但是目前对于人因失误的认识，普遍认为是人的行为以及结果偏离了规定的目标，并且产生或导致了潜在的不良影响。对于人因失误的特点：潜在性、被动性、重复性、可修复性、固有可变性、不可逆转性[1]。简单来讲，在实际的操作过程中，人因失误是不可绝对和完全避免的；工作条件是诱发人因失误的原因之一；人因失误可能体现于管理制度、管理方法等方面的缺陷；同时人因失误也体现了人的工作态度和行为态度。

在核电站运行中，把人员的不适当动作或失误造成的事件称之为人因事件，也就是因为人因失误而造成的事件被称之为人因事件。如人因失误导致设备或者系统潜在的不可用，直接导致设备失效，还有就是在发生故障之后，执行安全行为中的失误使故障后果恶化都是属于人因事件。对于人因失误行为特征，主要有几种：未发现报警或者事故征兆、事故判断失误、人员之间交流不足、操作失误、组织管理不当等，其中最容易造成事件的原因就是操作失误。从实际操作人员方面分析，人因失误就包括了技能型失误、程序型失误、知识型失误，其中知识型失误发生的概率大于其他两种。人因失误产生的原因，分为随机性人因失误、系统性人因失误和偶发性人因失误，其中随机性人因失误和系统性人因失误所占的比例相对比较大，也是造成人因事件的主要因素[2]。

(二)核电站人因事件。对于核电站人因事件，通过对我国核电站的人因事件进行了解，发现随着提高人的可靠性，也进一步减少了人因事件的发生，但是可以确定的是，在核电站安全事件中，人因事件仍然占据多数。就比如某核电站的主泵启动失败事件，某核电站反应堆在进行自然循环工况试验的时候，没有运行规程审查、设计审查等，切除4台主泵，因为二回路系统出现偏离，自然循环试验中止，最终导致主泵电机烧毁，主泵启动失败。

整个事件过程中，出现诸多问题，包括了没有设计审查，比如工作人员没有检查设备、管理人员管理制度不严等，该次事件属于人因事件，都是因为人因失误造成的。因此对于该事件，就需要进一步的加强设备维护、审查，调整工作态度，做好安全文化宣传。

二、核电站运行中人因失误产生机理

(一)核电站运行特征。核电站自身运行控制也对人因失误产生一定影响。对于核电站，是一个复杂、自动化的人机系统，操作人员需要在长期的训练以及现场体验中获得知识、技能。整个过程相当复杂，需要通过主控室掌握系统工作状态，进行复杂的控制操作。一旦出现误差，就会造成事故的发生。也正因为运行控制的复杂特征，人因失误发生的可能性比较大，而且还是集中于主控人员身上。此外系统因为高度复杂性、耦合性、进一步增加了系统内部行为的模糊性，增加了工作人员的操作难度[3]，更加容易诱发人因失误，从而发生人因事件。

(二)核电站人因失误诱发因素。在人因事件发生的原因中，有人员行为相关的因素、设备相关因素和管理相关的因素，比如人员行为的相关因素就包括了沟通交流、工作实践、工作安排、环境条件、资格、制度、监督、人员自身等。本次的研究中结合实际情况，对于诱发事件的主要原因进行概括分析。

1.人员行为方面的原因。受到其心理生理因素的影响，比如紧张心理、厌倦心理、求快心理、自负心理以及侥幸心理都可能诱发人因事件。在生理上，主要是疲劳、注意力不集中、工作积极性不高、记忆混乱、技术不成熟等人因事件。这也是人因事件发生的主要因素。

2.组织管理方面的原因。比如监管力度不够、被动管理等，导致工作组织上的不恰当和人员配置不当，从而出现人因失误。

3.信息沟通方面不足。主要是因为信息传递和共享不及时、不准确、不全面等，造成信息阻塞、偏离。造成人因失误，发生人因事件。

4.教育培训不足。导致人员专业素养、知识水平无法满足实际操作需要，无法应付事故的发生。还可能是因为规程过于繁琐复杂，因为内容过多而出现遗漏。导致操作人员在实际操作中犯错。

5.其他原因。除此之外，还有作业上，因为时间的制约、工作环境的制约，工作量等多个方面的影响，造成人因失误。也可能是在设计上，忽视了人的需求，与人行为发生不适应，导致操作容易失误[4]。

三、核电站人因失误预防措施

尽管人因失误无法完全避免，但是可以在提高人的可靠性基础上，降低发生的几率，所以在实际的核电站运行中，应该采取一定的措施，减少和控制人因失误。

(一)提高安全意识。加强安全文化建设，以此来增强员工心理素质，通过安全教育，提高安全意识。让每一个员工在工作中都能把安全放在第一位，并且把安全文化渗透到日常行为和习惯上。安全文化是存在于组织及个人中的态度综合，是一种观念，对于核电站来讲，其安全文化可以被认为是一种价值观，是核电企业以及员工对安全重要性的认识，安全所处的地位，也就说安全文化月深入越普及，企业以及员工对安全的认识也就越深刻，安全意识也就越高。另外，核电站安全文化也是个人的态度，比如核电站员工对相关的安全制度、行为的认知，在对安全认知上的个人情感以及表现出来的行为。为了提高安全意识，就必须要加强安全文化建设。

对于组织来讲，应该建立安全管理机构，制定出安全政策和规章制度。加强管理，加强安全教育，提高员工技术能力和安全文化意识；加强安全文化宣传，把安全渗透到人们的日常生活工作中，产生潜移默化的影响。可以健全组织管理机制，加强安全监督和审查，比如加强现场监督力度，加重对事故负责人的查处力度，特别是针对一些事故易发事项，要重点监察。

(二)加强沟通。加强沟通，确保信息传递和共享的及时性和准确性，为了提高信息共享的效率，这里应该合理的引入先进的技术，建立信息系统，为内部信息沟通提供条件。在实践沟通中，首先对于信息的传递，应该采取清晰、准确的方式把指令或信息传递给接受一方。然后接收方对于受到的信息要进行解释，并且把理解的内容复述给对方，确保信息内容的准确性。最后确保信息的完整性，如果双方理解疑点，要及时的做好澄清[5]。

信息沟通交流的要求：清晰、简洁、完整、内容明确，不能存在理解模糊等问题，传递双方都要有一致的理解。需要注意一点的是，对于一些重要信息，如果通过信息传递无法理解其内容，最好要正面沟通，确保对信息的理解。

(三)加大培训教育。相比较于提高安全意识中所提到的安全教育，这里主要是通过教育，提高员工自身技术能力和水平，更好地适应工作，尽可能减少人因失误的发生。

1.做好岗前培训。对于新进入的职工，要做好岗前培训，确保可以胜任工作岗位的时候，才能入岗工作。前提是一定要选拔出优秀的人才，比如有专业的资质、工作经验等。入职之后先要对岗位有一个明确的认识，一般可以采取集中培训或者安排一人一带的方式进行针对性培训，直到其可以胜任岗位要求[6]。

2.做好在岗人员培训。一些人因事件是无法完全避免的，那么就需要结合在实际运行中所发生的的人因事件，作为出发点，展开在岗培训。以此来提高员工的专业能力和技术水平，并且可以提高员工在工作中对事故状况和突发事件的判断、预测和处理能力，降低人因事件的发生。

(四)改善生产环境。改善生产环境，视为人员操作提供一个良好的环境，避免造成人因失误。比如外部环境噪音、温度等满足工作需求，冬季关注员工保暖，避免因为温度过低而操作迟缓；确定光照条件，避免因为光照而导致判断失误。

改进设施，从硬件上预防人因失误，提高核电站运行的安全性。比如改进控制室人机界面，设计出友好便捷的人机界面；设计符合人体工程学要求的操作装置、作业空间；合理进行人机任务分工；建立多重防御体系；定期维护和检修保持设备的运转状态[7]。在此过程中可以引进先进技术，比如数字化技术、智能化技术等，以此来提高系统的可靠性，也可以减少人因失误的发生。

四、结语

对于人因失误的预防，在实践措施制定中，最主要的还是要坚持以人为本的理念，关注人的需求，从人的角度上去完善和改进，以此来提高人的可靠性。主动关注员工的发展，帮助其解决困难，优化管理，挖掘人的潜能，发挥人的价值，降低人因失误的概率。所以以人为本也是核电站预防人因失误措施实施的重点内容。