广西医养结合养老服务产业发展与提升策略研究

□柏 慧 吕朋朋 杨 风 刘泳杏 朱俊敏

《第四次中国城乡老年人生活状况调查》中显示，我国独居老人和空巢老人数量超过1亿。据预测，到2030年，我国老年人口数量接近3亿，其中空巢老人和独居老人的数量或将上升至2亿[1]。近几十年来，慢性病成为我国疾病经济负担中占比最大的一部分，65岁及以上的老年人群体患病率高达62.3%且因慢性病导致的死亡人数占据总死亡人数的88.5%[2]。由此可见，我国当前的老龄问题尤为突出，养老护理服务需求将持续增高。国家卫健委发布的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》中提到，深入推进医养结合模式的发展，加强医疗卫生服务和养老服务的连结，大力提倡发展健康老龄化。因此，大力发展医养结合养老服务产业是时代发展的趋势。截至2018年底，广西空巢老人数量超过370万，其中失能、半失能老年人数量已达到133万人[3]。根据2021年广西统计局数据显示，区内60岁及以上人口数量超越836万，占区内总人口的16.69%，65岁及以上的人口数量升至12.2%[4]。随着年龄的增长，老年群体的身体机能也相应地衰退，传统的家庭养老模式无法解决老龄群体的照护、医疗等需求，迫切需要加快医养产业发展。广西南宁市、贺州市是第一批国家级医养结合试点单位，同时广西作为以少数民族为主的自治区，在推动医养结合发展方面具有一定的优势。

一、广西医养结合现状

(一)持续探索医养结合多元化模式。广西区卫健委老龄处发布的《关于做好医养结合机构审批登记工作的实施意见》中提及，要进一步放宽并优化对于申请办理医养结合机构的审批流程，推动医养结合模式大力发展。截至2021年10月，全区内开设医养结合的机构共有143家，在这之中两证齐全的医养结合机构有126家，已进行签约合作的养老机构和医疗机构共有705对[5]。这些机构涉及各种养老模式。具体来说，“养中设医”即在养老机构中建立医疗机构提供卫生服务，南宁重阳城老年公寓在内部原有养老服务基础上增加了医疗服务部门，是广西壮族自治区内首家完成养中设医的机构；“医中设养”即在医疗机构中开展养老服务或设立老年病综合科室，贺州是广西首批医养结合的试点城市，其市中医院附属的护理院就是在公办医疗结构内开设了老年人的专科服务，老年人可同时享受到养老照护服务和医疗卫生服务；医养合作即养老机构和卫生机构利用自己现有资源和优势展开多种形式的协作，为老年人提供连续便利的服务，北海的海合公寓与当地的民营医院建立了长期的紧密型合作关系，医院会长期派出医护人员进入养老机构进行就诊服务；社区依托型即以社区内所在的卫生服务中心为依靠进行养老和医疗服务的开展，截至2020年底，南宁市社区健康养老服务设施187个，其中包括161个日间照料中心[6～7]。

(二)不断完善医养结合政策方案。随着人口老龄化程度加深和老年人对医疗养老服务需求的增加，我国政府相关部门一直出台相关政策和提出各种举措来缓解供需矛盾。广西响应国家号召，结合本地实际情况出台了一系列政策文件。2016年广西确定了首批试点城市，南宁、贺州政府出台了《健康产业三年专项行动实施方案2017-2019》及《关于进一步做好养老机构医养结合工作的通知》，对未来三年内医养结合养老服务行业的发展方向进行了明确要求；2016年发布的《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》及《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西支持社会力量提供多层次多样化医疗服务实施方案的通知》中提及对于社会办医范围内的给予相关政策扶持；2019年南宁市成为广西壮族自治区内唯一一个开展长期护理保险的城市；2021年广西中医药管理局下发了《关于公布广西第二批中医药特色医养结合示范基地名单的通知》，指出要大力发展广西中医药特色医养结合模式，创新壮医、瑶医发展新模式，打造广西本地特色促进区内中医药与养老服务有机结合，并且确定了12家单位为试点基地；2022年《广西壮族自治区“十四五”养老服务体系规划》中也提及到要持续推动老龄产业发展，继续构建医养结合体系，满足老年人多种需求让老人安享晚年。

二、广西医养结合服务模式发展面临的问题

(一)养老护理专业人才缺乏。养老服务体系的关键在于护理队伍的建设，护理服务的质量高低决定了养老护理行业的整体水平高低[8]。根据国际标准规定，失能老人的养护比例为1∶3，最少要有一千万养老护理型人才才能满足最低标准，但当前我国从事养老护理行业中的人员里仅有2万人取得了资格证书[9]。尽管目前有设立养老护理人员的国家职业标准，但是取消了其职业资格证书并且缺少标准化流程的培训。此外，现有的标准较为模糊不清晰，在养老服务行业内无细分的职业认证和技能划分[10]，依然处于“一张证走天下”阶段。另外，广西医养机构中护理人员的专业技能不足整体素质偏低、流动性较高、工作负荷重、收入低、男性护理人员偏低等现象，表明广西在对养老服务护理人才的培养以及服务标准的建设上还有很多不足，需要加强改善[11]。

(二)医疗服务和养老服务“割裂”现象严重。截至2019年，广西有1,462家养老机构，但能提供医疗服务的养老机构数量还不到50%，远不及全国的平均水平；其中，医养结合机构的数量仅有80家，总体数量上很难满足当前老年人的养老服务健康需求[7]。对于养老机构来讲，投资后收益回报的周期过长，且进入医疗领域难度大，短期内难以进行开发建立；对于医养合作的机构双方来讲，通过签约建立绿色通道和定期派医护人员坐诊等在短时间内可以取得一些小成效，但是从长远来看这种松散型的合作缺乏稳定性、有效约束、监督管理，不利于医疗机构和养老机构之间的深层次融合。例如某些处于运营中的医养结合养老机构，目前尚不具备进行医保报销的资格，或者是必须要从养老机构转入到医疗机构中的住院部门才可享受医保服务[11]。此外，在广西现有的80家医养结合机构中，医疗机构中设立养老服务或开设老年病专科的仅有25家，发展过程中出现严重的不平衡[9]。尽管普遍认为在医疗机构内开设养老服务较为容易、认可度高，但在实际发展过程中也会出现管理经验不足、老年群体支付能力低下接受度不高、养老护理服务人才质量偏低难以满足老年人患者需求等问题，导致该种模式下的机构数量偏少。

(三)老年群体支付能力偏低。广西是欠发达地区，养老医疗护理服务的费用处于较低水平。研究发现，仅有14%的老年人选择了未来倾向于进入机构养老[12]。一方面，广西作为少数民族自治区有着自己独特的风俗文化，受传统观念影响认为传统家庭养老是“孝”的表现；另一方面调查显示养老机构普遍每月最低消费金额在1,500～2,200元之间，而50%的老人在调查中选择了自己仅能承担每月费用小于1,000元的机构[6]。对于贫困户来说，机构养老的费用支出无力承担。对于需要24小时护理、护理等级较高或有着康复护理等需求的老年人来说，更是一笔无法承担的巨额费用。

(四)农村地区医养结合开展缓慢。根据第七次全国人口普查数据显示，广西农村人口为2295.6万人，比例高达45.8%。对于农村人口数量即将达到50%的地区来说，如何制定养老政策、解决医疗资源失衡问题、开展医养结合服务，这是首先集中要解决的问题。目前在乡村振兴战略的推动下，广西农村地区的养老服务虽有所发展，但仍然有许多难题要解决。首先是广西农村地区老龄化速度、老年人不断增长的养老需求和农村地区短缺的资源、较低层次的服务水平之间失衡；其次，目前农村养老机构多为政府投资建设的福利院，存在着床位少、患者难以达到进入标准等问题，而社会资本由于投资大、短期内难以获得利润等原因不愿到农村地区开办养老机构；最后，随着年轻人纷纷出走，农村地区空巢老人数量持续增加，但现有资源不仅无法满足精神上的需求，且最基础的身体上的照护也难以满足。

三、促进广西医养结合模式发展的建议

(一)加强专业护理人才培养，建立标准化服务体系。养老护理专业人才的质量对于医养结合产业的发展至关重要。因此，政府应首先建立标准的养老护理行业统一的职业标准培训，对于不同的技能要设有不同的职业证书做到持证上岗，可进一步细分为护理、心理、康复、营养等领域，加快构建养老护理SOP体系；第二，针对养老护理专业型人才的大量短缺，教育部及地方政府部门应鼓励各高校设立老年管理专业，加大对该方向的招生培养；第三，提高养老护理人员薪资水平努力达到同类行业待遇水准，政府也可参考其他经验丰富地区，对养老护理人员进行每月或每季度适当补贴，增加岗位吸引力留住人才；第四，支持职业培训机构定期开办课程，鼓励护理人员定期参加培训，与时俱进掌握专业技术并学习一定的医学知识；第五，政府加大宣传力度，加大对老年护理行业的普及，尽量消除社会对该类从业人员的偏见和歧视，提高社会认可和社会支持，增强养护人员的职业认同度；第六，有关部门应从社会层面进行引导，破除传统观念下就业中性别偏见，鼓励男性参与进来，涉及高强度的康复训练和体力劳动需要男性养老护理人员的加入。养老机构和医疗机构结合发挥各自的优势，共同培养优秀人才。

(二)推进多元化医养结合养老模式发展，转变社会群体养老观念。目前广西医养结合服务模式多元化发展，各方面都有所涉及，但是总体看来社区依托型居家养老方面发展较为缓慢。广西老年群体的养老倾向是以“家中养老”为主，因此社区工作人员要承担起宣传普及的作用，让老年人了解社区养老优势并让社区中的老年群体逐渐接受，积极发展社区依托型医养结合服务新模式。此外，相关部门要推进家庭医生的签约制度充分落实，完善法律政策，为上门服务的家庭医生的诊疗过程做好法律保障，避免出现因不可控的风险导致的家庭医生不愿进行上门服务的情况。对于医养结合模式中出现的发展不平衡情况，如以医设养的机构数量短缺，政府应牵头进行引导，政策上给予保障、资金上给予帮扶，给老年群体在养老护理服务上更多的选择机会，引导有需求的老年群体分流。最后，针对医养合作的双方机构在运行过程中出现的信息难以充分共享的问题，相关部门应调整各个系统工作内容，在民政、社保、医疗系统之间建立老人信息。通过大力发展多层次、多元化的医养结合模式，提高老年群体的认知度和接受度，转变社会群体单一的养老观念。

(三)加快长期护理保险制度建立，推动医保支付改革。目前在广西，南宁市是唯一一个进行长期护理保险的试点城市。长期护理保险是专门为高龄、患有疾病、失能及半失能或需要长时间被照护的老年群体而设立的保险制度。对于老龄化程度较深的广西来说，探索并发展该保险制度，既是对当前医保制度的补充，又是对整个广西壮族自治区在医养结合养老模式未来发展的一个探索。另外，由于医养结合下的养老模式主要服务的对象是老龄群体，老龄群体需要的恰恰是医疗和护理服务，其中护理服务又是必不可缺的。因此发展长期护理保险可降低老年人支付负担，缓解家庭支付压力，是未来应对老龄化的重要举措。政府应加快对医保支付方式的改革，解决医养结合机构中老年患者在养老部门接受服务过程中产生的费用报销困难的问题。相关部门要放宽审批流程，对于想要申请成为医保定点的养老机构，结合实际情况适当放低申请门槛。

(四)持续完善当前政策体系，鼓励社会资本参与。对于处于发展阶段的医养结合模式来说，政策在此起到了一个“保驾护航”和引领作用。首先，政府要在充分了解和调查区内各市县的老年群体医疗养老需求实际情况后，对不同部门之间的体制、工作内容、制度规范等进行统一，打破各部门单位之间的连接障碍，完善与医养结合养老服务相关的政策和制度。其次，当前我国医养结合养老服务方面未出台与服务标准化相关的政策，以广西为例，当前对于医养结合养老服务的标准有三种：国家民政部、地方民政部及个体养老机构内部制定[7]。这种情况下就会导致老年群体的利益受到损害，例如对于同一个有医疗护理需求的老人来说，由于不同标准评估，得到的失能等级判定结果也不同。因此，政府应制定统一规范的服务标准。目前，在推进医养结合养老服务方面，政府依然是处于主导者的地位，但是需要社会资本与社会各方力量的参与。社会资本的融入可丰富现有资源，同时又有利于市场的良性竞争。因此，政府应在政策和资金上鼓励引导各型企业、金融行业和地产行业的进入，建立多元化筹资机制，吸引社会资本加入医养结合产业。同时，也要鼓励各市县政府通过购买方式来对养老服务的提供方进行补贴，减缓提供方的财政压力，还可进行奖励补贴。