针刺治疗带状疱疹后遗神经痛研究进展

刘涛 刘秋平 张雪竹 聂坤

摘要：帶状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），是临床常见的神经病理性疼痛综合征。针刺治疗 PHN效果显著，副作用小，广泛应用于临床。通过对近5年来针刺治疗带状疱疹后遗神经痛临床研究文献的总结分析，发现本病的针刺治疗在病因病机、选穴处方，操作手法各家虽有不同，但腧穴的选择、针刺方法、针刺辅助治疗等方面存在某些一致和共性。文中归纳并聚焦目前针刺治疗PHN的代表性方法和现代医学机制供临床治疗参考。

关键词：带状疱疹后遗神经痛;针刺治疗;作用机制

中图分类号：R246   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0087-04

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），指带状疱疹（AHZ）患者在皮疹愈合后持续1月及以上的疼痛，是一种神经病理性疼痛综合征[1]。多表现为持续性疼痛，或缓解后再次出现，以自发性、持续性刀割样、针刺样、触电样疼痛或阵发性灼痛为特点，病程缠绵不愈，严重影响患者日常生活。PHN 的人群每年发病率为3.9～42.0/10万。随年龄增长AHZ与PHN发病率及患病率逐渐升高。针灸治疗PHN方法灵活多样，疗效明显。本文关注近年针刺治疗带状疱疹后遗神经痛的文献资料，归纳针刺理论、取穴部位、针刺方法方面的新动向，为临床针刺治疗及基础研究提供参考。

1 PHN中医病机

中医理论认为带状疱疹初起多因风、毒、湿、热邪等郁于肌肤，邪窜经络，气血运行不畅所致。而PHN为疾病后期，疹退热消，因余邪未尽，湿、毒、瘀阻滞经络，经气受损，运行不畅，疼痛缠绵;或脏腑阴阳失和，气血乏源，气阴两虚，筋脉失养。因此，“不通则痛、不荣则痛”是PHN疼痛症状的总病机，临床各家又根据关注点不同各有所重。

景中坤认为免疫力下降是 PHN 发病的主要原因，中医卫气是免疫力强弱的体现。卫气不足，不仅会导致病邪的入侵，后期也不能有效排除邪毒产物，发展为神经痛。治疗 PHN 时需要营卫气血同治，才能达到荣通不痛的疗效[2]。刘凡聪[3]，康拥军[4]均强调正气不足在PHN形成中的重要作用，认为久病必虚必瘀，久痛入络，正气不足、营卫失调及经络不通则导致PHN疼痛，因而主张扶正化瘀、通经活络为主。庄兴礼[5]教授认为带状疱疹后遗神经痛为余邪留恋，郁于经络，不能发越于表，雍遏气机，气血闭阻则痛。治疗以透邪解郁，调神疏肝为主。张勇等[6]认为“诸痛皆由气血瘀滞不通而致。PHN中“瘀”贯穿了疾病发生发展的全过程，论治皆不可离“瘀”，离“瘀”不成病，离“瘀”无疗效，而治疗方法主要是疏通经络，祛瘀止痛。邓文娅等[7]也以“久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”立论，治疗以化瘀通络之围刺治法为特色。徐先鹏[8]认为PHN的治疗要务是止痛，止痛同时勿忘调神，提出“针刺调神”治疗PHN的观点。

2 选穴

PHN针刺选穴根据病机以辩证论治为基础，但目前文献报道出现频率最高的是阿是穴和夹脊穴。

2.1 夹脊穴 张艳芳[9]利用复杂网络分析拓扑结构研究近20年文献报道针刺治疗带状疱疹的处方，发现阿是穴、夹脊穴、阳陵泉、足三里、太冲、外关、三阴交、曲池、支沟、合谷穴为核心。阿是穴、夹脊穴为主穴。配穴：太冲、阳陵泉、外关、支沟穴多用于肝胆湿热证;足三里、三阴交用于脾虚湿盛证;合谷、曲池用于实热证。局远配穴、辨证配穴为主要的选穴方法。

高春秋[10]研究围刺法治疗PHN选穴规律时也发现阿是、夹脊穴出现频次最高。郑殿芳等[11-12]在用火针治疗PHN时，主穴采用“阿是穴、夹脊穴“。同样电针治疗过程中，阿是穴及夹脊穴也是首选[13]。

PHN 是由脊髓神经后根神经节受到带状疱疹病毒侵害神经根所导致，带状疱疹病毒沿脊髓神经后根神经节向神经末梢移动、神经分布范围内出现皮损及疼痛。夹脊穴是感觉、运动和植物神经交会枢纽的体表投射区。其下分布的神经末梢、脊神经后支、前支和椎旁交感神经干，以及针刺神经冲动经周围神经传递到髓内结构并上传大脑的特定通路，是针刺效应的神经生理学基础。针刺引发的神经-内分泌-免疫网络应答起到调节组织器官病理状态的治疗作用。如针刺夹脊穴良性调节脑和脊髓内疼痛相关神经递质（5-HT、NA、β-EP、IL-6、SP）、免疫相关因子（NF-KB、NK-1R、血清IgM、Igg，IgA）及血管舒缩因子（NO、MDA、PGF1α、ET-1、TXB2）水平，减少血浆炎性因子（C3、C4、内源性ATP）、阻断痛觉相关基因及信号通路、从而起到镇痛作用[14]。

从经络理论看“督为阳脉之海”;足太阳又称“巨阳”，主表、为一身之藩篱。督脉之别，旁通足太阳，与之多处重叠，经气交通。督脉之别和膀胱经挟脊而行，正是夹脊穴分布之处。《灵枢·背俞》云：“五脏之俞皆本于太阳而应于督脉”，说明膀胱经与督脉对调节脏腑功能有重要的作用。由于夹脊穴的特殊位置，实际操作中可替代相应背俞的作用，刺之振奋两经经气，内可调动脏腑阳气的温通滋养作用，外可激发足太阳卫外驱邪的功能，达到扶正祛邪，温阳通经，活血通络之功。同时基于PHN现代医学机制，针刺夹脊穴符合“治病者，先刺其病所从生者也”《灵枢·终始》的原则。

2.2 阿是穴 阿是穴的选择多位于PHN疼痛最明显突出的部位。有研究认为其病理机制是局部损伤组织的炎症、痉挛、粘连、变性，和（或）损伤神经体表投射[15]。

研究显示[15]，针刺能促使炎症局部致痛物质前列腺素E2、组织胺、5-H T、N E减少，镇痛物质（p-内啡肤抗血清、L E K）增 加。也可促进机体局部释放腺苷作用于腺苷A l受体而发挥镇痛作用。以上对于改善PHN过程中慢性炎症及致痛物质对局部组织神经的刺激非常重要。阿是穴围刺可有效抑制PHN患者血清 IL-6、IL-1β、TNF-α 水平，从而缓解炎症刺激造成痛觉敏化[7]。

在脊髓及髓上水平，阿是穴鎮痛效应涉及突触前后抑制。脊髓中的脑啡肤、强啡肤、5-经色胺、肾上腺素、P物质及生长抑素等均可能参与针刺镇痛机制。如围刺PHN疼痛区可以使中枢 5-羟色胺水平升高，外周5-羟色胺水平降低，而中枢 5-羟色胺有镇痛效应，外周 5-羟色胺则有致痛效应。此外，亦可降低神经元对损伤的敏感性，使得其兴奋性降低[16]。

3 针刺方法

3.1 浅刺法 景中坤等[2]分析了腕踝针、皮肤针、毫针围刺、皮内针等浅刺法治疗PHN的文献报道、刺针渊源及现代医学机制，认为皮部-络脉理论是针刺治疗 PHN 的重要基础。浅刺能激发卫气，气血同治。浅刺存在于皮内、皮下、浅筋膜不超过深筋膜层，能调控皮肤系统自身的内分泌机制，作用于角质形成细胞，产生抑制细胞因子和炎症反应的物质，达到止痛的作用。

浦少锋等[17]利用超声定位观察针刺深度与治疗带状疱疹后神经痛的疗效关系，发现浮针针尖在靠近肌层的筋膜层进行扫散和短时间留针止痛效果更好。浮针的扫散及再灌注活动可调整由局部肌筋膜层粘连影响的软组织内部空间结构改变、局部淋巴循环改善并改变局部细胞离子通道及利于炎性物质的吸收达到止痛效果[18]。

3.2 刺神经 和岚等[19]在针刺神经治疗三叉神经痛研究中认为，电针直接刺激传导痛觉的神经可以使这类神经发生传导阻滞。白宇乾等[20]认为针刺神经干，利用其应激反应、神经鞘膜受刺激的逃避反应，发挥“以干促脑，以干带梢，以干调脏”的特殊作用，有利于神经肌肉功能恢复，促进神经介质的分泌及酶系统的活性和周围神经的修复，从而治疗中枢神经、外周神经和内脏的疾患。田翠翠等[21]以芒针刺激正中神经治疗带状疱疹后遗上肢神经痛取得良好疗效。认为针刺神经能够达到营养神经、改善神经及病变组织微循环，促进炎性物质吸收，减轻神经水肿的作用[22]。

3.3 刺络放血 《灵枢·九针十二原》载：“凡用针者，虚则实之，实则泄之，宛陈则除之”，《灵枢·寿夭刚柔》载：“久痹不去身者因视其血络，尽出其血”的治疗原则。中医理论认为刺络放血具有化瘀通络、祛邪生新、调和营卫的功效。刺络往往配合拔罐以增强放血疗效。适于PHN余邪未尽、瘀阻络伤、营卫不和的病理机制。

王立娟等[23]对刺络法治疗带状疱疹的针具选择、刺络部位、评价指标等做了系统梳理，其中刺络放血机制涉及对血液中T淋巴细胞亚群、C反应蛋白、γ干扰素、P物质及等炎症致痛物质及免疫反应的调整。

部位集中于疱疹间隙处及阿是穴，留罐时间在10～15 min，出血量在 1～5 mL时有效率最高的结论。在机制探讨总结中，归纳刺络放血可以（1）改善局部血液循环，加速炎症、致痛物质清除。（2）拔罐除增强上述效应，还可以阻断毒素沿静脉及淋巴管扩散传播，强化瘀血和毒素排出。（3）改善局部血液循环为受损神经修复提供营养。（4）提高机体内啡肽、5-羟色胺以及代谢产物 5-羟吲哚乙酸的水平，抑制中枢神经系统以及传入神经，发挥镇痛效果。

4 针刺辅助

4.1 火针 《素问·六元正纪大论》提出“火郁发之”的治疗观点。《景岳全书》也认为“凡大结大滞者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也。近代贺普仁认为火针有“以热引热、开门祛邪、借火助阳”三大功效，因此火针治疗PHN具备理论渊源。

基础研究报道[25]温度在 41～45℃时较粗的神经纤维出现传导阻滞，60℃时较细的 Aδ 和C 纤维出现传导阻滞，70～75℃时开始出现神经损伤，温度高于 85℃会无选择性破坏所有神经纤维。临床火针刺入点多为痛觉发生或敏感部位的阿是穴，必然伴随着部分痛觉神经纤维的阻滞、损伤的发生。类似于神经介入技术中选择性周围神经损毁，阻断皮肤内及皮下神经感受器及神经末梢的感知及传导功能，从而对PHN的痛觉过敏、超敏产生抑制作用。

同时现代研究认为[11]，火针具有：（1）扩血管、增加局部血流量、加快代谢，改善局部血液循环。（2）增加机体白细胞数量，增强白细胞的吞噬能力，促进炎症消散。（3）抑制脊髓内炎性细胞因子的表达，促进脑源性神经营养因子表达。（4）灼烧引起皮肤损伤，致使皮肤释放组胺物质，起到止痛作用。（5）诱导神经干细胞增殖向神经元分化以促进损伤神经的修复。

4.2 电针 近 20 年来的临床研究数据显示，电针治疗 PHN 的总有效率要高于对照组，同时能够有效降低 VAS 评分、复发率、ADPS、热痛敏、机械痛敏、自发性刺痛、BRS-6 等[26]。亦有报道电针可以显著提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+以及 VAS 评分，即电针疗法可有效提高免疫功能[27]。

电针在不同频率下有不同的镇痛强度和机制。2Hz的低频电针可以抑制脊髓背角兴奋性氨基酸的过度释放，抑制了Ca2+介导的初级疼痛中枢传向高级中枢过度兴奋的电信号，从而抑制中枢敏化。在反复低频刺激后，抑制作用会发生叠加，产生“长时程抑制”，从而抑制痛觉超敏和痛觉过敏。2Hz的低频电针可刺激中枢产生内啡肽、内吗啡肽和脑啡肽3种介质，作用于相应受体后可产生持续而缓慢的镇痛作用，100Hz的高频电针可刺激中枢产生强啡肽，主要表现为即时镇痛[28]。

5 小结

已知PHN发病机制涉及外周及中枢神经敏化、炎症反应刺激、外周神经损伤造成中枢去传入等[1]。而针刺夹脊、阿是穴涉及神经中枢与外周痛觉过程的脱敏;电针、火针的采用加强了针刺的镇痛效应;刺络出血更多倾向于改善疼痛部位的血液供应、微循环状态及炎症介质，为神经修复重构创造有利环境。从基础与临床研究看，针刺治疗PHN有着独特优势。

从临床运用看，在传统辨证分经选穴论治的基础上，针刺夹脊、阿是穴使治疗针对性更强;浅刺深度的研究、刺病变神经使针刺更具操作性;刺络出血量以及电针镇痛频率的结论使针刺治疗更加量化、疗效可预见。这些针刺研究的发展都为今后“精准针刺、量化针刺”奠定了基础。

针刺治疗PHN相关文献的 META分析或系统评价都指出符合循证医学规范的高质量研究不多，这一亟待解决的课题一直是针刺临床研究的重要方向。由于针刺治疗需要激发调动人体多系统、自我调节机制，这在一定程度上限制针刺疗效。如何挖掘或创新加强针刺效能的方法也是值得思考的问题。继承传统经络学说，吸取现代医学和科技的最新成果，促进针刺理论有所发展甚至突破仍是我们面临的重大课题。

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（收稿日期：2021-09-02）