云手加外展架预防肱骨近端骨折术后功能障碍

刘明 钱宇航 尹豫 步建立

肱骨近端骨折多发生于60岁以上的老年人[1]，占全身骨折的5%[2]，仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折[3]，该部位为松质骨向密质骨过渡区域，是肱骨最薄弱的部位，所以外伤后多为粉碎性、不稳定骨折，目前手术治疗已得到了骨科同行的认同[4]，但骨折术后易出现感染、肩峰撞击、活动受限、创伤性肱骨头坏死、创伤性肩关节炎等并发症一直没有得到解决[5]，这往往是出现医患纠纷的根源所在，也是令外科医生头疼的问题，本研究回顾性分析2018年1月至2020年1月我科收治的86例肱骨近端骨折患者的临床资料，探讨云手结合定时定角度外展架固定康复锻炼对预防肱骨近端骨折术后肩关节功能障碍的疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年1月我科收治的86例肱骨近端骨折患者的临床资料，其中男37例，女49例；年龄39～88岁，平均(68.71±10.52)岁。对照组男21例，女22例；年龄40～88岁，平均年龄(68.56±9.29)岁；观察组男20例，女23例，年龄39～88岁，平均年龄(68.86±11.73)岁。2组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 入选标准 (1)外伤致肱骨外科颈骨折患者；(2)临床资料齐全；(3)术前肩关节无功能障碍；(4)随访满1年。

1.3 手术方法 根据患者的身体条件选择全身麻醉或者臂丛阻滞麻醉，麻醉成功后，患者摆沙滩椅体位，患肩下垫高，使患肩下垂，方便手术，术区常规碘酒、酒精消毒，铺无菌手术巾单，取患肩肩峰外侧纵行切口，不超过肩峰下5 cm，长约8 cm，依次切开皮肤、深筋膜，钝性分离三角肌，显露肱骨近端骨折断端，注意保护断端周围软组织以及骨膜，清除骨折断端间的软组织及血凝块，采取利用杠杆原理进行骨折复位，复位方式如下图1所示，将锁定解剖钛板置于肱骨大结节最高点下0.5 cm，大结节后1 cm，依次拧入1～2枚普通松质骨螺钉及1枚锁定螺钉固定锁定解剖钛板与肱骨头，G型臂透视正、侧、斜位，见骨折复位良好后拧入剩余的螺钉，再次用G臂透视见：骨折复位满意，力线佳，内固定位置佳，长短合适。被动活动肩关节，内固定稳固，无摩擦感及卡顿感。术中常规探查肩袖有无损伤，若存在损伤，用带线铆钉给予修复，术区未见活动出血，用大量碘伏0.9%氯化钠溶液、0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，依层次逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

1.4 术后康复锻炼方式

1.4.1 观察组：术后即用肩关节外展架固定患肩，每天上午8∶00时将患肩固定于前屈30°，外展90°位置，行云手锻炼，即健康手托住患肩手做水平外展架固定范围内的画圈运动，使患肩被动活动，预防肩关节周围组织粘连，加快患肩血运，促进骨折愈合。每天晚上20∶00将外展架去除，三角巾悬吊固定，术后3周后行常规康复方案[6]，即：术后3～5周进行肩部肌肉等长收缩练习；术后5～6周行患肩被动外展至轻微疼痛，内旋至轻微疼痛锻炼；术后7～12周进行肩关节各方向关节活动训练，滑轮和爬墙梯训练，肩部肌肉等长收缩训练，耐力训练，日常生活活动训练；术后12周进行肩关节各方向牵拉训练至轻微疼痛，肩部肌肉抗阻力锻炼至轻微疼痛，耐力训练。术后3～12周锻炼期间加用云手锻炼方式，即：健康手托住患肩手，使患肩处于放松状态，于胸前画最大范围圈，由水平画圈逐渐加大肩关节前屈外展角度。

1.4.2 对照组:在术后3周内将患肢处于自动体位，术后3周后行常规康复方案。

1.5 观察指标 (1)骨质疏松；(2)骨折愈合时间；(3)肩关节功能恢复时间；(4)肩关节功能恢复程度 术后1年时对患者进行随访并用Neer肩关节功能评分法对患者患肩功能评分，评分指标：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%，优、良为无功能障碍，可、差为有功能障碍[7-9]。

2 结果

2.1 2组患者是否合并骨质疏松情况比较 观察组与对照组合并骨质疏松发生率比较,差异无统计学意义(P=0.112>0.05)。见表1。

表1 2组患者是否合并骨质疏松情况比较 n=43，例(%)

2.2 2组患者肩关节功能恢复程度情况比较 观察组治疗优良率经卡方检验明显优于对照组，差异有统计学意义(P=0.028<0.05)。见表2。

表2 2组患者肩关节功能恢复程度情况比较 n=43，例(%)

2.3 2组患者骨折愈合时间、肩关节功能恢复时间比较 观察组在肩关节功能恢复时间方面均少于对照组，差异有统计学意义(P=0.000<0.05)。2组在骨折愈合时间方面差异无统计学意义(P=0.233>0.05)。见表3。

表2 2组患者骨折愈合时间、肩关节功能恢复时间比较

3 讨论

肱骨近端骨折多发生于>60岁的老年人，随着我国老龄社会程度的加重，肱骨近端骨折的发生率也不断增加[10-13]，肱骨近端骨折多为粉碎性，大都需要手术治疗，手术方式包括人工肩关节置换术和切开复位内固定术，研究表明，肱骨近端骨折切开复位钢板内固定术使多数肱骨近端骨折获得满意的效果，但术后易出现感染、肩峰撞击、活动受限、创伤性肱骨头坏死、创伤性肩关节炎等并发症一直是令骨科医生头疼的问题，给患者的临床治疗效果带来不利的影响[14,15]，而上述并发症的出现与手术的效果及术后功能锻炼密切相关[16，17]，自1958年国际内固定研究协会(AO，Arbeitsgemeins fur Osteosynthesefragen)提出“复位、固定、无创、康复锻炼”的骨折治疗原则以来，复位、固定、无创在广大医生中贯彻的比较彻底，但康复锻炼往往重视不够，而康复锻炼却是骨折治疗密不可分的一部分[18]，康复锻炼贯彻不彻底的原因可能是因为康复训练是一个长期且复杂的过程，而患者术后出院时恰恰是康复锻炼开始时，而我国康复医院发展滞缓，出院后没有正规的人员带领患者康复锻炼，锻炼时的疼痛让很多患者锻炼的程度不够，而锻炼不当加上骨质疏松又会出现内固定松动，骨折移位，内固定失败。

本研究利用云手结合定时定角度外展架固定康复锻炼预防肱骨近端骨折术后肩关节功能障碍，简单易掌握，锻炼时痛苦小，且效果良好。观察组在肩关节功能恢复时间及肩关节功能恢复程度上明显优于对照组(P<0.05)。据文献报道，当肩关节处于一个状态时间过长时，肩关节囊张力侧处于展开状态，使其部位的瘢痕组织发生弹性形变和塑形形变，而与张力侧相反的位置的关节囊处于褶皱状态，使关节囊及瘢痕组织发生挛缩，不利于肩关节功能的恢复[19]。老年人肌肉松弛，患肩长期处于下垂状态，使三角肌进一步松弛变长，肩关节上间隙增宽，下间隙变窄，肩关节不稳，产生疼痛，更不利于肩关节的康复锻炼。本研究在肱骨近端骨折术后即将肩关节固定于外展90°，前屈30°位置，12 h/d，这样在患肩处于外展前屈固定位置时，下面的关节囊处于伸展状态，避免了关节囊下壁的挛缩粘连，在患肩处于自主状态时，上面的关节囊处于伸展状态，避免了关节囊上壁的挛缩粘连，肩关节固定时加以云手被动锻炼肩关节活动，进一步避免了肩关节周围软组织的挛缩粘连，并加快肩关节周围血运，有利于术后消肿及骨折的愈合。

另外肱骨近端骨折多发生于>60岁的老年人，骨质疏松患者较多，术后抗骨质疏松治疗尤为重要，骨质疏松可减缓骨折的愈合速度，增加愈合时间，不利于术后肩关节功能的恢复，我们的经验是[20-25]：(1)每日早晚沐浴阳光0.5～1 h；(2)口服钙剂，补充维生素D，多食用含钙量高的食品；(3)适当有氧运动；(4)应用双膦酸盐和地诺单抗药物，如唑来膦酸钠等；(5)戒烟戒酒，减少浓茶、咖啡、碳酸饮料的摄入。

综上所述，肱骨近端骨折术后采取云手加定时定角度外固定康复治疗，能有效地促进肩关节功能恢复，缩短恢复时间，减少并发症的发生率，值得临床推广应用。