子宫腺肌病局麻下微波消融治疗的短期预后评估及效果显著性相关因素的研究

史婧文，张宇晴，黄 瑛

（中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004）

子宫腺肌病是一种常见的良性妇科疾病，是由于子宫内膜腺体和/或基质侵入子宫肌层，并伴有邻近平滑肌增生[1-2]。患者常表现为月经过多、慢性盆腔痛（主要表现为痛经和性交痛）、异常子宫出血和不孕，约三分之一患者无症状[3-4]。微波消融是一种治疗精确、安全、创伤小，且疗效好的治疗方法，它通过微波对病灶组织加热，使局部温度升高发生凝固、坏死，病灶逐渐缩小[5]。微波消融治疗子宫腺肌病创伤小、治疗后患者临床症状可有效减轻或消除，得到患者认同并广泛普及[6]。本研究基于子宫腺肌病微波消融治疗指南与专家共识[7-8]，与临床工作经验结合，对微波消融子宫腺肌病的短期疗效进行评估。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2020 年6 月—2021 年12 月就诊于中国医科大学附属盛京医院要求行保留子宫治疗的子宫腺肌病患者50 例。诊断标准依据《子宫腺肌病中国专家共识》[8]，根据患者的病史、症状体征及辅助检查做出临床诊断。纳入标准[7]：有腹痛、月经过多、继发性贫血、压迫等临床症状的患者，未生育或已婚已育但强烈希望保留子宫者，并符合以下条件：①患者无围绝经期征象。②腺肌病厚度＞30 mm。③有安全的经腹壁穿刺路径。④经其他保守治疗方法治疗无效。排除标准[7]：①患者处于月经期、怀孕期、哺乳期。②病灶紧邻肠管、膀胱、大血管等重要器官，且无法分开，无安全的经皮穿刺入路。③腺肌病范围短期内迅速增大，不能排除癌变。④肝、肾等重要器官功能障碍。⑤有未被控制的急性盆腔炎症。⑥严重的出凝血功能障碍。⑦宫颈液基细胞学检查（TCT）发现癌细胞。符合纳入排除标准并及时来院随访患者共计20 例参与研究，并进行微波消融治疗。

1.2 微波消融方法

采用消融仪（型号MTI-5DT，发射频率（2 450±30）MHz，南京长城医疗设备有限公司、消融针（型号XR-A2018W，针型16G，长18 cm）进行手术。术前凯纷（氟比洛芬酯）5 mL 静脉注射，联合杜冷丁（盐酸哌替啶）75 mg 肌肉注射静脉麻醉。术中使用2%利多卡因5 mL、罗哌卡因（浓度0.75%，10 mL）稀释至40～70 mL 局部麻醉，注入浆膜下。选择穿刺路径，人工腹水[9]，向病灶内植入消融针，设置微波输出能量50 W 左右（依据子宫腺肌病范围和病灶血供状况而定）进行消融。消融过程中超声实时监测消融区内回声变化，当高回声到达预定病灶边缘约0.3～0.5 cm 时停止微波辐射[10-11]以避免术后妊娠时出现子宫破裂，控制总消融范围大于病灶范围1/2以上时完成治疗。同时术中宫腔内留置宫腔管，进行冷循环，随消融进程人工注入冷生理盐水，以预防子宫内膜热损伤。退针时行针道灼伤（10 W）、消融结束行静脉造影，以超声造影范围进行评价腺肌病灭活程度，对灭活不全者可及时进行补针治疗[12]。治疗过程中监护患者的血压、脉搏、心率、血氧饱和度等生命指征。

1.3 观察指标

消融治疗术后随访3 月患者的痛经评分及子宫体积缩小率。

1.3.1 痛经评分

采用中华医学会制定的视觉模拟疼痛量表评分法[13]，在10 cm 长的游标卡上选择相应疼痛程度的分值，0 分：无疼痛；1～3 分：轻度疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛，能忍受，影响睡眠；7～10 分：重度疼痛，不能忍受，影响食欲及睡眠。

1.3.2 子宫体积缩小率

测量在微波消融术前后子宫体积大小，并计算缩小率[14]。

1.4 临床疗效判定

依据《超声引导经皮微波消融治疗子宫腺肌病的临床应用方法及建议》[7]，消融术后对临床疗效进行评价，分为治疗效果非常显著、治疗效果显著、治疗效果有效、治疗效果无效。在评估疗效显著性相关因素时，将治疗效果非常显著、治疗效果显著者归为效果显著，余者归为效果不显著；疼痛评分采用痛经疼痛评估量表[13]。

1.5 统计学方法

运用SPSS 22.0 统计软件，配对样本t 检验；Logistic 回归，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

患者年龄（38.8±4.3）岁，BMI 24.1±5.1，内膜厚度（0.76+0.37）cm，术前子宫体积（264.2+178.1）cm3，术后子宫体积（194.7+138.5）cm3，术前痛经评分（7.95+1.93）分，术后痛经评分（3.20+2.98）分。

2.2 术前术后痛经评分及子宫体积缩小率

见表1。术前痛经评分与术后痛经评分，及术前子宫体积与术后子宫体积均可见显著性差异（P＜0.05）。

Table 1.Dysmenorrhea score and uterine volume reduction rate before and after microwave ablation

2.3 临床疗效

微波消融治疗子宫腺肌病（图1～4）临床短期疗效非常显著11 例（55%），很显著5 例（25%），有效2例（10%），无效2 例（10%）。

图1 消融前，子宫腺肌病范围。超声可见子宫后壁回声粗糙，范围约8.5 cm×6.9 cm。图2 消融后3 月复查，对子宫进行造影，子宫后壁消融后仍然呈无灌注，周边肌层为不均匀的低增强。图3 消融前，对子宫进行造影，超声所示子宫肌层造影剂不均匀灌注，呈高增强，边界不清。图4 消融后，即时对消融区进行造影，可见子宫后壁消融中央区域呈无灌注，周边可见不均匀的低增强。Figure 1.Range of adenomyosis before ablation.Ultrasound shows the echo of posterior uterine wall is rough,with a range of about 8.5 cm×6.9 cm.Figure 2.The uterus is reexamined three months after ablation with contrast-enhanced ultrasound.(CEUS).After ablation,the posterior wall of the uterus has no perfusion and the peripheral myometrium shows uneven hypoenhancement.Figure 3.CEUS is performed before ablation.It shows that the myometrium is nonuniformly perfused,with high enhancement and unclear boundary.Figure 4.The ablation area is evaluated by CEUS immediately after ablation,which shows the central area of ablation zone is non-perfused,and the peripheral area of the ablation zone can be seen with uneven low enhancement.

2.4 消融短期疗效是否显著的相关因素

见表2。BMI（是否超重）、内膜厚度（是否＞0.5 cm）、是否生产、是否进行过妇科手术、及年龄（是否大于40 岁）对微波消融治疗子宫腺肌病短期疗效未见显著差异。

3 讨论

子宫腺肌病虽然是一种常见的良性妇科疾病，但由于痛经及经量过多等症状困扰着育龄女性的正常生活。目前临床常通过药物治疗来缓解症状[15]，但药物治疗需长期使用，而且停药后症状会复发。手术治疗则采用子宫全切术，虽能从根本上解决问题，但对于希望保持生育能力的女性来说，近年来提倡使用几种保留子宫的微创治疗方法—热消融，可通过快速升温来破坏病变，包括微波消融、射频消融[16]和高强度聚焦超声[17-18]。而微波消融又以其功率大、消融高效迅速等优势为许多患者和超声介入医生选择[11]。

Table 2.Factors related to the significant short-term efficacy of microwave ablation

本研究针对局麻下微波消融治疗子宫腺肌病进行短期随访（3 月），并对消融前后子宫情况进行统计。子宫体积前后有显著性差异（P＜0.05），消融前后痛经评分也有显著差异（P＜0.05），总体有效率为90%，消融后短期即可改善痛经症状，大大提高了患者的生活质量。这与许多微波消融治疗子宫腺肌病的疗效评估结果一致[11，19]。

本组病例共有11 例（55%）疗效非常显著，5 例（25%）很显著，2 例（10%）有效，2 例（10%）无效。我们将疗效为非常显著和很显著患者合为显著组共16 例（80%），其他归为非疗效显著组共4 例（20%）。本研究初步探究了与子宫腺肌病微波消融术后短期疗效可能的相关因素，结果显示BMI、内膜厚度、是否生产、是否进行过妇科手术、年龄（是否大于40岁）对微波消融治疗子宫腺肌病短期疗效未见显著差异。有研究表明[20-21]，子宫腺肌病多发生于35～50岁的女性，它最常见的高危因素是年龄＞40 岁、多次流产史、宫腔手术损伤史以及使用人工生殖技术。但本研究发现是否有这些高危因素并不会影响治疗效果的显著性，也可能随着患者年龄增长以及剖宫产的普及，几乎所有患者都有过生育或做过宫腔手术，因此治疗效果的显著性并没有因此而有差异。专家建议指出[7]，消融治疗时要避开月经期，通常在月经结束后3～5 天进行消融。在本研究中，患者就诊时内膜厚度在0.2～1.6 cm 区间，但治疗的短期效果并未因内膜厚度的差异而有显著差异。研究过程中的全部测量过程均由工作超过15 年的经验丰富的医生完成，但由于子宫腺肌病的基本发病机制[1]，导致子宫内膜与肌层的分界并不清晰，因此内膜的测量厚度与实际的内膜厚度是否一致尚未可知，有待进一步研究。在未来的研究中，我们将扩大样本量，进行深入研究。

子宫腺肌病在局麻下使用微波消融治疗后短期的临床效果显著，同时该治疗方法安全、微创，为希望保留子宫的患者提供了一种新的治疗思路。BMI、内膜厚度、是否生产、是否进行过妇科手术、年龄对微波消融治疗子宫腺肌病短期疗效尚未见显著差异。