65岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管鳞癌患者调强放疗疗效评价及预后因素分析

邵文竹，魏 洁

安徽医科大学附属滁州医院·滁州市第一人民医院肿瘤放疗科，安徽 滁州 239000

我国人口老龄化严重，食管癌的发病也呈现老龄化［1-3］。虽然在第5 版肿瘤放射治疗学中明确提出，70 岁以上的老年患者不建议行同步放化疗，但是在实际的临床治疗中，根据患者的耐受程度和个人意愿，也可以适当地选择同步化疗药品。本研究针对65 岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管癌患者进行生存分析，确定预后因素，为食管癌患者延长生存时间提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月1 日—2018 年6 月30 日安徽医科大学附属滁州医院肿瘤放疗科收治的414 例食管癌患者作为研究对象，筛选出符合入选条件的90 例，90 例患者全部否认有家族史。入选标准：在我院放疗肿瘤科初诊的食管癌，未经手术切除及其他治疗；年龄＞65岁；病理类型为鳞癌；选择Ⅱ、Ⅲ期患者；无远处转移；无其他肿瘤；无严重的心血管、肝脏、肾脏、脑功能障碍等基础疾病；患者体质能耐受放射和化学治疗；对卡培他滨、雷替曲塞和铂类无过敏；按计划完成放射治疗疗程。其中，男性54例，女性36 例；中位年龄75.5 岁（66～91 岁）；肿瘤位于颈部+胸上段12 例，胸中段58 例，胸下段20 例；病变长度＜6 cm 66 例，≥6 cm 24 例；肿瘤总体积（GTV）＜38 cm362 例，≥38 cm328 例；T1期2 例，T2期33 例，T3期55例；N0期14 例，N1期72 例；N2期4 例；Ⅱ期42 例，Ⅲ期48 例；照射剂量＜60 Gy 22 例，≥60 Gy 68 例。同步放化疗（CCRT）组32 例，单纯放疗（RT）组58 例，其中，RT 组年龄≥75岁、Ⅲ期的患者比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者一般资料情况 例

1.2 治疗方法

90 例患者治疗均选用6～10 MV 医用直线加速器行放射治疗，总剂量50～64 Gy，25～32 次，5～7 周内完成。放疗组均采用适形调强放射治疗，同步放化疗组分为单药卡培他滨8 例，单药雷替曲塞14 例，卡培他滨+奥沙利铂2 例，雷替曲塞+奥沙利铂2例，雷替曲塞+顺铂3例，雷替曲塞+奈达铂3例。

1.3 评价标准

临床分期采用美国癌症联合会和国际抗癌联盟（AJCC／UICC）公布的2017 年第8 版食管癌食管鳞癌cTNM 国际分期标准。血液系统毒副反应采用药物毒性反应标准NCI-CTC 4.0 版。放疗毒副反应采用急性放射反应评分标准（RTOG/EORTC）。

1.4 随访

通过电话、门诊以及走访的形式随访，随访3年。90例患者均获得随访，随访率100%。生存时间从确诊日起至死亡或随访日止。随访时间截至2021年4月30日。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。运用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，计算中位生存期和1、2、3年生存率。运用Log-rank 法、Cox 回归模型进行检验差异并进行单、多因素预后分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况

患者中位生存期为18个月。1年生存率为77.8%，2年生存率为26.7%，3 年生存率为5.6%，见图1。其中，GTV＜38 cm3的食管癌患者生存率优于体积≥38 cm3的患者（χ2=9.465，P=0.002），见图2。N 分期早期的患者生存率优于N 晚期的患者（χ2=12.067，P=0.002），见图3。CCRT 和RT 患者的中位生存期、1 年、2 年、3 年生存率分别是21个月、93.8%、37.5%、6.3%，15 个月和69.0%、20.7%、5.2%，差异有统计学意义（χ2=3.936，P=0.047），见图4。放射剂量≥60 Gy 的患者的生存率明显优于放射剂量＜60 Gy的患者（χ2=8.452，P=0.004），见图5。

图1 90例食管癌患者总生存曲线

图2 不同GTV患者生存曲线

图3 不同N分期患者生存曲线

图4 CCRT和RT患者生存曲线

图5 不同放疗剂量患者生存曲线

2.2 两组患者毒副反应情况

90例患者中主要毒副反应为骨髓抑制、急性放射性食管炎和急性放射性肺炎。骨髓抑制仅发生1 例3 级不良反应，其余均为1、2级不良反应，无4级不良反应发生；急性放射性食管炎和急性放射性肺炎仅发生1 级和2 级不良反应，均无3、4级不良反应发生，见表2。

表2 两组患者毒副反应情况

2.3 65 岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管鳞癌患者调强放疗预后单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、病变长度、GTV、化疗、T 分期、N 分期、临床分期、放疗剂量与预后密切相关（P＜0.05），见表3。

表3 65岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管鳞癌患者调强放疗预后单因素分析

2.4 65 岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管鳞癌患者调强放疗预后多因素分析

将单因素分析中的8 个因素纳入Cox 比例风险回归模型进行多因素分析，结果显示，GTV、T 分期、化疗和放疗剂量是65 岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管鳞癌患者生存的独立因素（P＜0.05），且放疗剂量是保护因素，见表4、表5。

表4 65岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管鳞癌患者调强放疗预后多因素分析赋值情况

表5 65岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管鳞癌患者调强放疗预后多因素分析

3 讨论

文章中性别差异对于食管癌的预后影响较小。但兰堃田［4］指出，可能由于女性的特殊生理结构，导致病变长度相对较短、瘤体相对较小、肿瘤部位相对偏上，使得女性食管癌患者放疗疗效优于男性患者。同时，他还指出年龄对于食管癌患者放疗后的生存情况有影响，其中＞75岁的患者生存情况较差。但年龄是否是食管癌治疗的影响因素一直存在争议。本实验正是专门针对65岁以上患者作出研究，可能是由于选择的病例年龄范围较小，均为老年患者，而老年患者病情发展较快、体质较差、无法耐受治疗量、或在治疗中相对更容易产生副反应从而影响生存时间，导致本研究中年龄不是独立因素。但是，年龄是影响食管癌预后的单因素，与以上结论有相同之处。

食管原发病灶直接决定GTV 的大小，原发肿瘤的侵犯深度虽然在勾画靶区时区别较小，但区域淋巴结的转移范围可直接影响GTVnd 和CTV 的大小，从而影响靶区范围。所以有人推测，T 分期，N 分期和GTV 具有相关性，都会影响肿瘤的预后。王争君等［5］对198例行根治性切除治疗的食管癌患者的临床资料进行分析，结果显示，GTV 分级与T 分期总符合率为72.16%，两者存在一致性（χ2=0.402，P＜0.01），且T 分期会随着GTV 分级升高逐渐增加，两者有重叠现象。本研究中，GTV 和N 分期都是影响预后的独立危险因素。这一结论与上述观点一致。而T 分期可能由于在勾画靶区时，原发肿瘤的侵犯深度对靶区大小影响较小，或是此次研究的统计病例数较少，导致T 分期仅在单因素分析时是影响因素，而不是独立影响因素。

目前食管癌放疗的剂量多少仍存在争议，同时也是研究热点。徐裕金等［6］回顾分析了331 例ⅡA～ⅣA 期无法手术的食管鳞状细胞癌患者，得出在同步放化疗的治疗模式中，50 Gy与60 Gy的疗效差异无统计学意义。考虑到高剂量照射可能会带来较多并发症，影响患者生存时间，推荐使用50 Gy 为常用放疗剂量。但王军等［7］回顾分析了349 例食管癌接受调强治疗的患者，发现放疗剂量60～66 Gy组的生存率明显优于＜60 Gy组。在本组实验中，放疗剂量＜60 Gy 组和≥60 Gy 组的差异有统计学意义，放疗剂量≥60 Gy 组的生存率明显优于＜60 Gy 组。放疗剂量是影响预后的独立因素，而且是保护因素，就是说在其他因素保持不变的情况下，患者每增加1 个单位的放疗剂量，死亡风险就增加0.493 倍。但目前，不同剂量照射带来生存获益的机制尚不清楚。我国临床医生普遍认为高剂量照射可以更快速、更彻底地杀死肿瘤细胞，低剂量照射也可以减少放射性不良反应的发生。在对于适当剂量的选择上，一直存在争议，国际上也没有适合我国常见病理分型的治疗标准。考虑到各级医院照射技术和放疗机器的不同，以及各级医院技师操作的精准性，建议行剂量≥60 Gy的放射治疗。

在既往的文献中，有很多关于食管癌放射治疗的讨论，尤其是联合化疗的同步放化疗治疗方案。徐利本［8］、陈广家等［8］分别指出放疗联合单药雷替曲塞/卡培他滨可以安全、有效地用于治疗老年食管癌患者。张磊［10］、王燕［11］、徐西凤等［12］分别指出，雷替曲塞联合奥沙利铂/顺铂/奈达铂同步放化疗，能够有效地提高患者的生存率，不良反应更易接受。但周彬等［13］回顾性分析了122 例接受根治性放疗的老年食管鳞癌患者（年龄≥65岁），结果显示CCRT组与RT组的总有效率、疾病控制率、中位无进展生存期和总生存期比较，差异无统计学意义。本组实验结果提示，对于老年患者来说，自身体质较弱、对药物的耐受性较差，当接受同步化疗时，发生毒副反应的可能性有所增加，但本组所有患者的毒副反应在进行对症治疗后均减轻或消失，且同步放化疗的疗效差异有统计学意义。目前，研究中较多关注单纯放射治疗与同步放化疗之间的疗效差别，而对各种同步化疗方案之间的比较不够充分。本次病例选择的患者的治疗同步治疗方式较多，且各不同化疗方案组间生存差异无统计学意义。文章的病例数相对较少，且年龄、分期等限定条件较多，在一定程度上影响了结果的准确性。目前暂时没有人统计范围较广、数量较多的老年食管癌患者的病例数做分析。

靶向药的之前疗效较差，后来药物不断更新，具有抗血管生成的作用后，抗肿瘤的效果有所提高。在最近两年的研究中，也有人针对靶向药物做出了专门的研究。在食管癌的治疗中，采取放疗联合靶向药物治疗能够提升治疗效果，减少毒副反应的发生。本组实验中使用靶向治疗的患者为极少数，使得分析结果不具有说服性。

总之，调强放射治疗是65 岁以上Ⅱ/Ⅲ期食管鳞癌患者的有效治疗方式，放疗副反应均可耐受，GTV、N分期、化疗和放疗剂量是影响预后的独立影响因素。