老年非瓣膜性房颤合并长RR 间期的动态心电图特点及环肺静脉电隔离术治疗效果

徐鸿远 钟国强 李霖 李金轶

房颤是主要的心血管流行病之一,常见于老年群体,60 岁以上人群房颤发生率达2.0%～4.0%,80 岁以上达8.0%［1-2］。随着人口老龄化的加剧,房颤的发病率急剧上升,其中非瓣膜性房颤(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)约占87.0%,极易诱发血栓栓塞,同时会持续增加心房压力,增强交感神经活性,使房颤与心力衰竭之间形成恶性循环,造成较高的病死率［2-3］。长RR 间期在房颤患者中更易发生,故临床建议将房颤患者中的长RR间期定义为“RR 间期≥2.0 s”,而并非指南中通常定义的>1.5 s,并在临床广泛应用［4-5］。目前,动态心电图是诊断长RR 间期的主要手段,通过连续监测24 h,可记录到长RR 间期的发生频率、发生时间;但也有部分患者24 h 均有长RR 间期发生,且发生频率高［6］。针对此心电现象的临床治疗,并无明确的指南建议,其治疗的最佳结果是恢复窦性心律,而去除房颤的触发及维持因素是治疗的关键。

为了改善老年NVAF 合并长RR 间期患者的临床治疗效果,准确掌握疾病的发生特点和有效评估治疗效果成为研究重点。本研究对老年NVAF 合并长RR 间期患者的动态心电图特点进行分析与总结,并采用动态心电图评估射频消融治疗效果,旨在为临床诊断及疗效评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015 年1 月至2020 年1 月在贵港市人民医院住院或门诊部就诊的老年(≥60 岁)NVAF 患者532 例,按有无长RR 间期分为长RR 间期组(399 例)和非长RR 间期组(133 例)。两组患者基线资料存在同质性(P>0.05),因此可进行对比分析。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①综合患者的临床表现、动态心电图检查结果等,符合NVAF 的诊断［7］;②经动态心电图持续监测,RR 间期≥2.0 s;③参与本研究前4 周未服用任何影响心电图诊断的药物;④无精神分裂性疾病或认知异常;⑤患者或其法定监护人对本研究目的、方法等知情,并签署知情同意书。本研究无伦理纠纷,遵循临床研究的透明、公开、实事求是的原则,并经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2.2 排除标准 ①伴缺血性心肌病、风湿性心脏瓣膜性疾病、先天性心脏疾病等严重器质性心脏疾病;②行瓣膜置换术患者、急性失代偿性心力衰竭患者;③伴肝肾异常、出血性疾病、全身感染性疾病;④慢性消耗性疾病、恶性肿瘤患者;⑤本研究开展期间退出者。

1.3 方法

收集患者的基线资料,并调查射频消融治疗情况,记录生化数据、凝血与血常规指标。使用ECGLAB-H-A 型动态心电图分析系统(北京美高仪软件技术有限公司生产)监测24 h 心电图变化,对心电数据进行计算机分析,并通过人工校正剔除伪差。详细记录患者24 h 的活动日志及临床症状。

术前完善经食管超声、心脏增强CT 等相关检查,排除心房或心耳内血栓。根据房颤类型或血栓风险,给予围术期抗凝治疗。以右侧颈内静脉、股静脉为入路,消毒铺巾、局麻,右侧颈内静脉穿刺一次、股静脉穿刺两次,分别置入CS 电极。经房间隔穿刺后行肺静脉造影,明确肺静脉开口,置入消融导管、单环状标测电极(Lasso 电极)。于三维心脏电解剖标测系统(Carto 系统)监视下,行环肺静脉电隔离术(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)。手术终点为双侧肺静脉传入、传出为双向阻滞。若仍存在房颤节律,则予静脉注射伊布利特或电击复律。

患者术后常规服用胺碘酮或利伐沙班、华法林等药物。术后1、3、6 个月定期随访一次,患者描述临床症状,并进行动态心电图检查。

若消融术后3 个月经常规或动态心电图检查,未出现发作持续时间≥30 s 的房颤和(或)房性心动过速(简称房速),且维持窦性心律,则认为房颤治疗成功。

1.4 观察指标

分析纳入研究病例的动态心电图表现,并记录RR 间期≥2.0 s 患者的动态心电图表现。比较长RR 间期组与非长RR 间期组的临床资料及动态心电图特点。比较RR 间期2.0～3.0 s 及>3.0 s 患者的动态心电图特点。观察并分析长RR 间期组与非长RR 间期组行CPVI 的治疗效果。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 长RR 间期组动态心电图表现

经动态心电图诊断,532 例老年NVAF 患者中有399 例伴长RR 间期,其中245 例RR 间期2.0～3.0 s,154 例RR 间期>3.0 s。在24 h 内长RR 间期共出现48 840 次,其中,睡眠期间(21:30—06:30)出现的长RR 间期阵次显著少于非睡眠期间(06:31—21:29);睡眠期间的平均、最慢及最快心室率均显著高于非睡眠期间,且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 长RR 间期组睡眠期间与非睡眠期间动态心电图表现比较

在399 例伴长RR 间期患者中,长RR 间期频次≥100 次/24 h 者124 例(31.08%),其中伴二度房室阻滞者占36.29%(45/124);≥1 000 次/24 h 者15例(3.76%);长RR 间期频次最高达5 520 次/24 h。

2.2 两组临床资料及动态心电图表现比较

长RR 间期组和非长RR 间期组患者的头晕和(或)晕厥、合并脑梗死情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与非长RR 间期组相比,长RR 间期组患者合并房性早搏的发生率更高,且差异有统计学意义(P<0.05);合并室性早搏的发生率更低,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组临床资料及动态心电图表现比较 n(%)

2.3 两组实验室指标及合并其他心律失常情况比较

两组的血小板计数、平均红细胞容积、凝血酶原时间、左室收缩(舒张)末内径、肺动脉压力、左室射血分数比较,差异无统计学意义(P>0.05);长RR 间期组患者的C 反应蛋白水平低于非长RR 间期组患者的C 反应蛋白水平,且差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组实验室指标比较

长RR 间期组患者合并二度房室阻滞、阵发性房速、阵发性房性扑动(简称房扑)、短暂性室性停搏、完全性或不完全性右束支阻滞的发生率,显著高于非长RR 间期组(P<0.05)。见表5。

表5 两组合并其他心律失常情况比较 n(%)

2.4 RR 间期2.0～3.0 s、>3.0 s 患者动态心电图特点比较

在399 例长RR 间期患者中,RR 间期>3.0 s者154 例,RR 间期2.0～3.0 s 者245 例。RR 间期>3.0 s 的患者中,二度房室阻滞、阵发性房速、完全性或不完全性右束支阻滞发生率低于RR 间期2.0～3.0 s 患者,短暂性心室停搏发生率高于RR 间期2.0～3.0 s 患者,且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 RR 间期2.0～3.0 s、>3.0 s 患者动态心电图特点比较 n(%)

2.5 环肺静脉电隔离术治疗效果

长RR 间期组患者手术成功率81.20%(324/399),术后3 个月复发率7.72%(25/324),术后6个月复发率9.57%(31/324)。长RR 间期组和非长RR 间期组患者的术中房颤转复率和术后3、6 个月复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。长RR 间期组消融后平均及最快心室率降低,最慢心室率加快,长RR 间期消失,消融前后差异有统计学意义(P<0.01)。见表8。

表7 两组手术治疗效果比较

表8 长RR 间期组消融前后动态心电图变化

3 讨论

当房颤中f 波的频率处于350～600 次/min 时,房颤波仅以(2 ∶1)～(5 ∶1)下传心室;大部分在交界区发生不同程度的隐匿性传导,或受生理性因素干扰而无法下传心室,导致长RR 间期［8-9］。房颤患者合并长RR 间期可加重冠心病、心力衰竭等,增加各种心血管疾病的发生风险,影响临床治疗效果［10］。通过24 h 连续记录患者心电活动,可发现常规心电图检查难以发现的异常［11-12］。

本研究对532 例老年NVAF 患者进行动态心电图诊断,发现有399 例患者伴长RR 间期,24 h 内出现长RR 间期共48 840 次,其中非睡眠期间共出现36 787 次,睡眠期间患者的平均、最慢及最快心室率均高于非睡眠期间,而长RR 间期阵次低于非睡眠期间(P<0.05)。该结果与梁见弟等［13］的研究结果一致。原因可能是心脏自主神经系统对窦房结和房室结具有相同的调节作用,房颤患者的心室节律也符合自主神经系统心脏动态平衡的昼夜节律变化特征。人体自主神经对心脏具有调节作用,睡眠状态下迷走神经张力增加,会降低隐匿性传导以及房室交界区的不应期,促使f 波下传至心室,导致最快、最慢心室率较非睡眠状态时增快［14］。从动态心电图的特点分析,考虑可能为隐匿性传导、生理性干扰、房室阻滞等多种机制并存;长时间的房颤会诱发心房肌解剖及电重构,甚至影响窦房结及房室结功能,导致左房内径扩大［15］,继而加剧左房持续负荷过重,促进阵发性房颤进展为持续性房颤。

本研究结果提示大部分长RR 间期并不会导致明显的血流动力学改变,对左室结构及功能无明显影响。长RR 间期组C 反应蛋白水平低于非长RR间期组(P<0.05),可能与研究病例数少、观察时间短、长期用药等因素相关。本研究结果表明,合并长RR 间期患者容易发生房性早搏、二度房室阻滞、完全性或不完全性右束支阻滞等,而室性早搏发生率较低,考虑为房颤导致心房肌解剖、电重构及其对窦房结、房室结造成损伤所致,而对心室的影响相对较小。RR 间期越长,更容易发生短暂性心室停搏;二度房室阻滞发生率有所下降,根据动态心电图特点,发现多由房颤恢复为窦性心律时所致［5］,首先考虑为“超速抑制”的结果。由于阵发性房颤(扑)是评价长RR 间期窦房结超速抑制后自律性恢复的重要指标,RR 间期>3.0 s 对病窦综合征的诊断有积极意义。若房颤骤然停止,窦房结暂时无法快速苏醒,则会导致长RR 间期。其次考虑为冠脉缺血会导致窦房结或周围组织发生淀粉样改变,造成窦房结纤维化、退行性改变,使窦房结功能不全,出现长RR 间期或窦性停搏,而在出现“双结”病变后,更容易发生室性逸搏。

关于老年NVAF 合并长RR 间期的临床治疗,目前并无指南明确规定,其关键在于恢复并维持窦性心律,控制心室率,预防血栓栓塞的发生。PAPPONE等［16］研究发现,通过诱发迷走神经反射确定迷走神经的位点并去除迷走神经,能明显减少房颤复发。这提示房颤的发病机制除了有肺静脉、左房基质的参与,左房自主神经可能也发挥了作用,迷走神经消融有可能提高房颤消融的成功率。CPVI 是导管消融术的重要类型,基于持续性房颤患者心房解剖学及电学重构,临床多建议联合多种消融模式,以提高成功率。本研究中,长RR 间期组患者手术成功率81.20%,术后3 个月复发率7.72%,术后6 个月复发率9.57%。术后3 个月复发率低可能与患者术后须坚持服用胺碘酮、美托洛尔等药物预防心律失常而使疗效得以巩固有关。本研究显示,长RR 间期组消融后平均及最快心室率降低,长RR 间期消失(P<0.05)。这提示房颤合并长RR 间期并非射频消融的禁忌证,大部分患者术后恢复窦性心律后复查心电图提示无长RR 间期,表明房颤合并长RR 间期并非真正合并房室阻滞。

老年NVAF 合并长RR 间期是常见的心电现象。通过分析动态心电图,可掌握老年NVAF 合并长RR 间期的发生特点,并为CPVI 治疗效果的评估提供参考。