超声引导下水压灌肠在急性肠套叠诊治中的应用

吕永鑫，强 群，王维斌

甘肃省中医院超声医学影像科，甘肃 兰州 730050

急性肠套叠指的是发生肠蠕动紊乱或肠管局部器质性病变造成一部分肠管和系膜套入邻近肠管之中，以肠梗阻症状为主要表现，属于婴幼儿常见的急腹症类型，严重危害婴幼儿生命安全[1]。儿童肠套叠临床表现往往被哭闹所掩盖，因此容易出现漏诊及误诊，治疗方案选择有误导致肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等情况发生。超声检查对于软组织分辨效果好，可以利用血流显像开展动态、多角度的观测，而且通过超声引导下灌肠复位治疗具有高成功率和低复发率的特点，目前，急性肠套叠的发生认为同炎症反应有关，因此本研究选择临床常用的炎症因子指标加入研究[2]，探讨超声引导下水压灌肠在急性肠套叠诊治中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取疑似急性肠套叠患儿120例，时间范围2018年1月至2021年1月，其中男69例，女51例；年龄5～19个月，平均年龄(11.39±4.32)个月；发病时间<24 h患儿77例，≥24 h患儿43例；体质量6.70～13.04 kg，平均体质量(9.10±1.00)kg；身高68.5～81.20 cm，平均身高(74.40±9.82)cm；头围42.40～49.80 cm，平均头围(45.82±9.29)cm。本次研究获得院伦理委员会批准。纳入标准：有阵发性哭闹、便血、腹痛及恶心呕吐等症状；发病时间<72 h；监护人知情同意。排除标准：合并有肠套叠外其他胃肠道疾病；意识障碍者；自行出院者。

1.2 方法

超声检查使用飞利浦HD11彩超诊断仪，低频凸阵探头频率：3.5～5.0 MHz，高频线阵探头频率：5.0～7.5 MHz。患儿仰卧，使用凸阵探头扫描腹部，重点对回盲部等套叠易发部位进行检查，观察有无异常包块、肠管扩张情况和肠间隙积液，发现异常回声使用高频探头进行不同切面检查。套叠部位超声呈现一实质性团块，横切面时表现由多层叠肠壁形成的“同心圆”征，纵切面时呈“套筒”征，当套叠靠近腹壁或小儿患者肠套叠时，应用5～7.5 MHz的高分辨率探头，可使该征象显示更清晰。肠壁缺血坏死可见腹腔积液、套叠内积液、套叠附近肠管运动减弱，彩色多普勒检查可见肠管内血流信号缺少或消失，尤其是动脉信号，消失时提示肠壁缺血。

抽取患者空腹静脉血3 mL，2000 r/min离心30 min分离血清，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)及白细胞介素-6(IL-6)变化测定采用酶联免疫吸附试验，仪器：日立公司7600i全自动生化分析仪，南京建成生物工程研究所提供试剂盒。

已确诊的急性肠套叠患儿，根据治疗方案不同分为观察组(n=43)和对照组(n=37)。观察组：采用超声引导下水压灌肠开展治疗，患儿平卧位，石蜡油润滑后用Foley管插入肛门，气囊注入适量生理盐水，固定Foley管，在超声下观察到肠套叠征象后开始注入生理盐水，复位压力：60～100 mmHg，直到回盲部水肿呈现“蟹爪状”运动且注水阻力消失提示肠套叠已复位。对照组：给予X线下空气灌肠，腹部X线透视了解肠全腹充气情况，取导尿管，以石蜡油润滑，插入直肠内约4～5 cm，气囊内注气约20～30 mL，X线透视下开始注气，起初压力6～9 kPa，最高压力不超过12 kPa，肛门注入气体后可见肠套叠头部呈“杯口状”缺损影像，随着压力逐渐增加，逐渐向盲肠退缩，直至小肠突然气化，此时可闻及气过水声、腹部中央突然膨隆，网状或圆形充气回肠，提示复位成功。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 超声诊断情况

120例疑似急性肠套叠患儿，经灌肠复位、手术等证实为急性肠套叠患儿80例，超声诊断急性肠套叠的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为98.75%、92.50%、96.67%、96.34%、97.37%。见表1。

表1 超声诊断急性肠套叠结果

2.2 两组患儿一般资料比较

观察组采用超声引导下水压灌肠治疗，对照组给予X线下空气灌肠治疗，两组患者一般资料见表2，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同患儿一般资料比较

2.3 两组复位时间、复位成功率等比较

观察组复位时间明显多于对照组(P<0.05)，而肠功能恢复时间明显快于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组复位时间、复位成功率等比较

2.4 两组复发情况比较

观察组复发率低于对照组，但无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组复发情况比较

2.5 两组复位前后血清TNF-α、CRP及IL-6比较

复位后血清TNF-α、CRP及IL-6，观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组复位前后血清TNF-α、CRP及IL-6比较

3 讨论

肠套叠在婴幼儿中属于高发的急腹症之一，肠蠕动紊乱以及器质性病变造成部分肠管及系膜套入邻近肠管形成肠套叠，最为常见的体征是肠梗阻，影响患儿生命安全[3]。肠套叠形成后套入部分会伴随人体肠蠕动前进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出，肠套叠发生后初期静脉受阻、组织充血水肿，肠黏膜细胞分泌增加，黏膜细胞分泌的大量黏液进入肠腔内，与血液和粪便混合呈果酱样便排出，肠壁水肿加剧，供血停止，肠壁可能缺血坏死[4,5]。超声检查操作简单、分辨率高，对小儿肠套叠检查可以利用低频和高频探头开展检查，患儿体瘦、脂肪层较薄适宜高频探头，腹壁脂肪层厚则适宜低频探头，联合应用可以提升诊断准确率[6]。研究发现肠套叠的典型声像图表现包括“同心圆征”即在套叠处肠管横切面出现高低回声交替多环状回声圈；“假肾征”即在纵切面呈高低回声相间的多眉平行结构[7,8]。利用包块内肠系膜血管血流信号变化情况可以辅助判断血流分布异常，包块内未见明显血流信号则提示肠坏死可能[9]。

对肠套叠治疗传统的方法为X线监视下的空气灌肠复位，视野直观且应用广泛,但X线监视下的空气灌肠复位也存在一定的不足，主要表现为空气灌肠时肠腔内压力较高，肠管膨胀显著，空气进入末端回肠后可能产生张力性气腹，如压力过大或增加，可致肠穿孔[10]。部分学者发现空气灌肠复位方法在治疗时会有空气进入回肠末端，影响了对复位是否成功的判断，同时X线监视造成患儿暴露于X线，机体正常组织细胞发生损伤，不利于患儿生殖器官生长、发育[2]。超声引导下水压灌肠复位方法能够明确肠套叠发生的具体病因，分辨回肠瓣增厚和套叠残留情况，减少了不必要的复位尝试，因此能够降低患儿放射线损伤的概率[11]。

采用超声引导下水压复位的缺点是临床操作不便，且人工注水可能导致灌肠复位时间较长，并且当穿孔发生时，会产生腹腔污染的后果，但是也有学者对比了空气灌肠、钡剂灌肠和盐水灌肠三种治疗方法发现盐水灌肠的首次复位成功率为92%，明显高于另外两种灌肠方法，同时该学者得出超声引导下的盐水灌肠复位具有首次成功率高、设备要求低、无辐射和副损伤小等优点的结论[12]。超声引导可以更加清楚地对病变部位进行观察和分析，准确对肠套叠进行复位；同时可以随时观察复位情况，随时调整复位的方式[8]；超声引导下水压灌肠复位不会出现多重气体填充环，这是同空气灌肠治疗最为重要的不同[13]，有助于对肠套叠是否复位成功进行辨别。

本研究观察组患儿经治疗后肠功能恢复更快，复发率低于对照组，但复发率比较无统计学意义，考虑与入组患儿数量少有关。观察组和对照组复位后血清TNF-α、CRP及IL-6较复位前降低；观察组复位后血清TNF-α、CRP及IL-6明显低于对照组，上述指标均为临床常用的炎症反应因子，水平越高提示体内炎症反应越剧烈，超声下水压灌肠复位可以让患者体内炎症反应因子降低，清除炎症反应因子，减轻病情严重程度。本研究分析了超声检查对于肠套叠的诊断价值，同时分析了超声引导下水压灌肠治疗肠套叠的效果，超声下水压灌肠复位治疗小儿肠套叠无放射线辐射、成功率高、安全可靠，并且进行复位时只需小儿外科医师就可完成，而无需放射科医生的协助等优点。但是由于存在客观条件限制，研究对象数量有限，也未能对患儿进行长期随访观察了解治疗效果,因此有待进一步探讨。

综上，超声诊断急性肠套叠具有重要的诊断价值，采取超声引导下水压灌肠有较好的治疗效果。