我院2019年住院病历用药医嘱点评与分析

陈柳群，方桂芳，黄艳虹

（东莞市厚街医院，广东 523945）

临床药物治疗中，处方的合理性直接关系到患者用药后的疗效与生命安全［1］。2020年2月21日国家卫生健康委员会发布的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》中提出：要加大处方点评力度。对用药医嘱进行点评是医院考察不合理用药情况的常用管理方法之一［2］。为深入了解本院住院病历用药的质量情况，现对本院2019年3 034份住院病历用药医嘱进行点评，并对点评结果进行分析，具体点评结果及分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过临床药学管理系统（PASS）随机抽取2019年每月各病区出院病历10份，不够10份的科室则抽取实际出院病历数，共3 034份。

1.2 方法 根据药品说明书、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（卫办医管函〔2012〕1179号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）、《创伤后抗菌药物预防性应用专家共识》［3］及其他指南和共识等。对被抽查的病历进行点评，对不合理病历进行统计和数据分析。

2 结果

2.1 住院病历抽取情况 共抽查病历3 034份，不合理病历235份，占7.75%，不合理病历分布23个科室，排名前三的分别是麻醉科、神经外科和胸外、甲乳科，见表1。

表1 2019年住院病历抽取情况

2.2 不合理情况 点评3 034份病历，其中不合理病历235份，同一份病历中存在问题最多6个，以存在1个问题的病历多见。存在的问题主要是适应证不适宜的（占35.41%）、用法、用量不适宜的（占22.69%）和重复给药的（占14.46%）；不合理病历点评的药品前三名的分别是抗菌药物（占25.81%）、中成药（占12.16%）、止血药与抗纤维蛋白溶解药（占8.19%）。见表2-4。

表2 存在问题的病历情况

表3 不合理病历问题分布情况

表4 不合理用药医嘱排名前十的药品

3 讨论

3.1 适应证不适宜 如病例1：患者女，47岁，诊断为右三踝骨折内固定术后取内固定物，行踝内固定物取出+踝关节松解术，手术时间1 h，术中出血约30ml，术后使用注射用奥美拉唑钠40 mg，qd×7 d，根据《应激性溃疡防治专家建议（2018年版）》［4］：该手术术后无需预防应激性溃疡。病例2：患者女，32岁，诊断为重症肌无力（ⅡB）、胸腺瘤，使用胞二磷胆碱注射液和小牛血去蛋白提取物注射液。胞二磷胆碱为细胞代谢改善药，用于急性颅脑外伤和脑手术后引起的意识障碍。小牛血去蛋白提取物可增强组织细胞对氧及葡萄糖摄取与利用，改善细胞缺氧状态，用于脑缺血、脑痴呆、脑外伤及大脑功能不全等脑细胞代谢障碍性疾病的治疗。

3.2 用法、用量不适宜 如病例3：患者男，46岁，诊断为肛瘘，行肛瘘切除术，术中出血30 ml，术后使用注射用矛头蝮蛇血凝酶1单位，bid×4 d，注射用矛头蝮蛇血凝酶说明书的用法用量为术后3 d，每天肌注1单位。病例4：患者男，37岁，诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症、慢性咽炎，行悬雍垂腭咽成形术，术后使用注射用头孢唑林钠5 d，出院带药头孢呋辛酯片3 d，共预防用药8 d，Ⅱ类切口预防用药时间为24 h，预防用药时间过长。

3.3 重复给药 如病例5：患者男，45岁，诊断为右额叶脑挫裂伤、右枕部硬膜外血肿，联合使用安脑丸和醒脑静注射液，两药的成分均含有郁金、冰片和栀子，均具有清热、解毒、醒脑的功效。病例6：患儿男，4岁9个月，联合使用盐酸氨溴索注射液7.5 mg，qd和氨溴特罗口服液（含氨溴索）10 ml，bid，两药的成分都有氨溴索。

3.4 其他用药不适宜情况 如病例7：患者男，35岁，诊断为右手第五掌骨头骨折，在臂丛麻下行右手第五掌骨头骨折切开复位内固定术，术中出血5 ml，患者肝功能正常，在术中使用147.38元/袋醋酸钠林格注射液500 ml×1袋，本院有1.47元/瓶的乳酸钠林格注射液500 ml，属不经济用药。乳酸林格注射液为低渗液体，对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用；醋酸钠林格注射液其醋酸根对肝代谢依赖性小，更适用于小儿、脑外科和肝功能障碍等特殊疾病患者。本患者并非不适宜使用乳酸钠林格注射液。

3.5 遴选的药品不适宜的 如病例8：患者男，45岁，诊断为左侧第4~7肋骨骨折、左侧胸壁软组织挫擦伤，使用注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠预防感染，胸外伤和皮肤软组织挫伤预防感染首选第一、二代头孢菌素。

3.6 联合用药不适宜的 如病例9：患儿女，4岁7个月，诊断为甲型流行性感冒、急性支气管肺炎，联合使用喜炎平注射液和寒喘祖帕颗粒，喜炎平注射液具有消热解毒的功效，用于风热者，寒喘祖帕颗粒用于风寒者。

3.7 药品剂型或给药途径不适宜的 如病例10：患者男，57岁，诊断为颜面颈火焰烧伤Ⅱ度4%、双眼烧伤、轻度吸入性损伤，使用庆大霉素注射液+地塞米松注射液+氨溴索注射液联合雾化，根据《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）》［5］：因静脉制剂中常含有酚、亚硝酸等防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作，以及无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除，可能沉淀在肺部，从而增加肺部感染的发生率，因此静脉制剂不推荐用于雾化吸入治疗。

4 结论

住院患者的用药医嘱往往较为复杂、合并用药多、潜在风险大［2］，在点评2019年的住院病历中发现，同一份病历中存在问题最多6个，以存在1个问题的病历多见。主要问题是：适应证不适宜的、用法、用量不适宜的和重复给药的；不规范地使用抗菌药物和中成药。不合理病历多见于麻醉科、神经外科和胸外、甲乳科。麻醉科不合理用药主要是：不经济地使用醋酸钠林格注射液、不规范地使用注射用矛头蝮蛇血凝酶；神经外科不合理用药主要是：两种相同成分的中成药联用、两种脑功能改善药与抗记忆障碍药联用、静脉制剂药品用于雾化吸入治疗；胸外、甲乳科不合理用药主要是：不规范地使用抗菌药物、无指征使用平喘药。通过对本院2019年住院病历用药医嘱的点评结果进行统计分析，发现本院住院病历用药医嘱仍存在不少问题，须将不合理用药问题反馈给临床并进行干预，杜绝此类不合理用药问题再次出现，需进一步加强点评力度，促进合理用药。

促进临床合理用药是一个耗时长、难度大的工作［6］，对病区不合理用药医嘱进行点评分析和干预，有利于充分发挥药学人员在合理用药方面的作用，有利于提高临床医师的合理用药水平，有利于提高药物治疗的安全性、有效性和经济性［7］。