自动痔疮套扎术联合LigaSure痔切除术治疗Ⅱ、Ⅲ度混合痔58例

梁裕团，戎祯祥，熊焰，刘慧军，钟健，吴少宏，麦显强，龚捷，张少凌，温炽秀

混合痔是内痔和对应部位的外痔血管丛的相互融合，是肛肠科常见病、多发病，其治疗方法繁多，包括饮食治疗、药物治疗、注射治疗、胶圈套扎治疗、手术治疗等[1]。针对Ⅱ、Ⅲ度混合痔的治疗方式，手术治疗为主流方向，常见的手术方式包括吻合器痔上黏膜环切术（procedue for prolapsed hemorrhoid，PPH）、外剥内扎术、LigaSure痔切除术、自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）等[2]。本研究对120例Ⅱ、Ⅲ度混合痔病人进行回顾性分析，比较采用PPH术联合外剥内扎术与RPH联合LigaSure痔切除术后的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年12月至2018年12月顺德新容奇医院收治的Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例，按照手术方式分为观察组与对照组，观察组采用RPH联合LigaSure痔切除术，对照组采用PPH术联合外剥内扎术。两组年龄、性别及混合痔中包含的内痔分度比较，均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例年龄、性别、痔分度对比

纳入标准：（1）符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南（2006版）》[1]的包含Ⅱ、Ⅲ度内痔的混合痔病人；（2）年龄20～68岁；（3）无严重心肺疾病，可以耐受手术及麻醉；（4）病人或其近亲属知情同意，签署知情同意书。排除标准：（1）合并肛瘘、肛周脓肿、肛裂、结直肠肿瘤、既往曾有肛门手术的病人；（2）合并严重心肺及肝肾功能障碍的病人；（3）妊娠期妇女。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 麻醉选择 两组病人手术均在硬膜外麻醉联合腰麻下完成。

1.2.2 手术方式 观察组：采取RPH联合LigaSure痔切除术，操作方法：（1）采取右侧卧位，常规术野消毒铺巾、扩肛，待病人肛管松弛后并能容纳四指，将突出痔核组织提起后，使用威利开放手术器械LF1212直接钳夹痔核，沿痔核与肛门括约肌表面间隙钳夹至痔核根部，夹钳范围约1～2 cm，钳夹紧闭后自动激发主机引起切割操作，待主机提示音结束后激发断离开关完成组织断离。（2）将涂满石蜡油的肛窥镜置入肛门，定位内痔位置，将一次性自动套扎器枪管经肛门镜置入，枪管头直接对准内痔痔核及其黏膜，启动负压机关将内痔组织吸入至枪管，吸入深度到1 cm，负压值达0.08～0.1 Pa时，激发释放胶圈套入内痔痔核根部，激发压力释放开关释放负压，枪管套管口与痔核分离，完成操作。相同步骤处理下一点内痔痔核的套扎。全部完成后退出肛门镜。

对照组：采取PPH术联合痔外剥内扎术，体位同观察组取用右侧卧位，术前同法常规扩肛，扩肛满意后，行痔外剥内扎术，操作方法：置入肛门镜，将需要切除的痔核用组织钳提起，沿痔核根部向肛门中心作“V”型切口至外痔痔核血管，钳夹血管钳并予缝扎止血，结扎远端切除痔核，创面予以电刀或纱布压迫止血，注意保留足够皮桥，避免术后狭窄。置入PPH专用肛管套管及半窥管，从齿状线上约4 cm处9点方向开始进针，予以荷包缝合，缝合深度位于黏膜下组织，同法于齿状线上2 cm处3点方向行荷包缝合，置入PPH吻合器底钉座，分别打结收紧两荷包缝线，将吻合器与底钉座相接，确定线结靠近中心杆，逐步旋转吻合器收紧按钮至待切除黏膜均匀夹于切割环中间，激发吻合器切除按扭并完成切除吻合，检查切除黏膜是否为环形两圈，检查吻合口出血点，予以“8”字缝扎止血。

1.2.3 术后处理 两组术毕均于创面填塞止血纱，术后6 h拔除，术后6 h允许进食，术后3 d内饮食严格控制流质流食，术后第4天前服用乳果糖缓泻剂协助排便，术后使用1∶5 000高锰酸钾溶液进行肛门洗浴并配合激光坐浴机进行坐浴治疗；术后尿潴留处理：优先采取引导式教育训练，否则采用导尿处理，尿管于次日拔除。

1.2.4 出院标准 （1）排便：病人住院过程排便次数大于1次，排便过程顺利，无便血；（2）疼痛：无创面疼痛，视觉模拟评分（VAS）0～1分；（3）切口无感染。

1.3 观察指标比较两组在手术时间、术中出血量、术后尿潴留发生率、术后肛门失禁发生率、住院天数、住院费用、术后疼痛等指标，采用VAS评分法，以视觉评分标尺作为评价工具，其中0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，疼痛评分分别于术后第1、2、3、7天进行常规测量，术后住院天数少于7 d病例进行门诊或电话随访，并记录疼痛评分。术后1个月、6个月进行门诊或电话随访，记录术后出血、吻合口狭窄、肛门失禁、术后复发等情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0作为统计学数据分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验或秩和检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后住院天数、住院费用、术中出血量、手术时间比较观察组术后住院天数、住院费用、术中出血量、手术时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例两组术后住院天数、住院费用、术中出血量、手术时间对比/±s

表2 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例两组术后住院天数、住院费用、术中出血量、手术时间对比/±s

组别对照组观察组t（Z）值P值例数6 2 58住院天数/d 7.55±1.14 5.90±0.76 7.05 0.000住院费用/元7 990.19±123.44 7 587.64±101.64 19.55 0.000术中出血量/mL 19.31±5.34 4.00±2.42 9.46 0.000手术时间/min 43.81±8.83 26.93±4.29（9.01）0.000

2.2 两组术后疼痛评分比较两组术后第1、2、3天疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后第4、7天疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例两组术后疼痛评分对比/（分，±s）

表3 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例两组术后疼痛评分对比/（分，±s）

组别对照组观察例数62术后第1天4.90±0.63术后第2天3.57±0.89术后第3天2.95±0.55术后第4天1.66±0.47术后第7天0.98±0.83组 t（58 Z）值P值4.98±0.59 0.67 0.507 3.51±0.92 0.41 0.682 3.04±0.54 0.91 0.367 1.22±0.75（3.31）0.001 0.40±0.49（3.39）0.000

2.3 两组并发症比较两组术后尿潴留、术后出血、肛门失禁、术后复发、术后肛门狭窄比较，均差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 Ⅱ、Ⅲ度混合痔120例两组术后尿潴留、术后出血、肛门失禁、术后复发、术后肛门狭窄发生率对比/例（%）

3 讨论

混合痔是肛肠科的常见病、多发病，其中痔核脱出、疼痛、便血等因素使病人的生活质量受到严重影响，严重者可导致贫血及嵌顿坏死，甚至出现大出血等并发证[3-5]。针对Ⅱ、Ⅲ度的混合痔，手术治疗仍然是主要适应证之一。

混合痔手术主要包括脱垂内痔及外痔的处理。PPH作为针对脱垂内痔是比较有效的手术处理方式已被临床广泛应用，主要原理是利用吻合器切除肛垫上方脱垂的环状直肠黏膜及黏膜下层组织并完成黏膜吻合，使脱垂内痔及黏膜起到向上悬吊的效果，进而改善向下脱垂的状况，同时由于阻断了动静脉吻合的终末支，减少了黏膜的血流量，内痔逐渐萎缩[6]。但PPH术缺点也明显，有学者通过纳入7篇随机对照试验文献进行Meta分析，得出的结论表明PPH术除手术创伤大外，其在肛门坠胀、吻合口狭窄、术后肛门出血、术后疼痛等并发症的发生率上并不占优势[7]。

外痔位于齿状线以下，是由痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块。外剥内扎术手术将外痔静脉丛进行剥离并对根部进行结扎，同时切除肛管皮肤黏膜并保留皮肤桥、黏膜桥以及部分肛垫，但有着手术时间长、术后剧烈疼痛感、愈合时间长等缺点，而且在切除部分肛垫后会影响到肛门控便能力，术后容易出现尿潴留、肛门失禁、肛门坠胀、肛缘水肿等并发症。随着现代社会人们生活水平的不断提高，传统手术已经满足不了现代临床的需要，需寻求更为高效的治疗术式[8]。

RPH则由内痔结扎疗法改进发展而来的一种新疗法。原理是将特制的胶圈或线圈套入至内痔痔核的根部，利用其弹力收缩作用逐步阻断痔核的血管供应，使套扎远端的痔核因缺血萎缩而坏死、脱落，同时，由于负压吸引局部痔组织及黏膜，起到上提肛垫的作用，并且套扎后，黏膜皱缩并局部粘连固定，起到了一定的局部肛垫提吊作用，改善了肛垫下移的情况[9]。

本研究中，RPH手术可以选择性对脱垂的内痔痔点进行套扎，操作简便，手术时间短于PPH组，同时因套扎避免了对黏膜组织的直接切割过程，创面小，术中及术后的出血量要少，基本可以达到“零”出血。但不足的地方，套扎圈套扎的黏膜直径约1 cm，即单次套扎将收紧局部黏膜的范围约为1.5～2 cm，鉴于齿状线以上的直肠黏膜圆周长约7～9 cm，因此套扎点限于3～4个，但部分病人套扎术对黏膜提拉效果有限。

两组病例术后均表现有肛门胀痛，以术后前3天明显，表现为持续性肛门胀痛及刺痛感，有学者认为，引起疼痛的主要因素包括肛门直肠组织受到不同程度手术刺激和损伤，机体组织局部缺血坏死以及炎性介质的释放所引起的炎症反应、组织创面暴露以及局部水肿等[10]。本研究中无论是观察组抑或是对照组，两组手术的操作靶点均相似，处理内痔的靶点均在齿状线以上的直肠下段黏膜，外痔的靶点位于齿状线下的肛管组织，结合本研究中的数据可见，对照组疼痛持续时间比观察组长，在术后第4天开始出现拐点，观察组的疼痛评分低于对照组，笔者认为究其原因主要为因套扎坏死的组织脱落引起了炎症反应的减轻。由于疼痛对病人的危害，可以实行一系列加速康科外科处理措施进行干预。

LigaSure的主要原理是使需要切割的血管的胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，进而促使血管壁融合形成透明带后产生永久性管腔闭合，理论上可以闭合直径7 mm以内的血管[11]，闭合带可承受的压力是超过正常人体收缩压3倍的压力，外痔的黏膜下血管直径多间于2～5 mm之间，因此可以通一次LigaSure闭合切割工作，实现血管的切割闭合，避免了传统的血管结扎操作，大大提高了手术操作中的简便性，明显缩短了手术时间。由于切口采用夹闭并器械线性切割方式，避免了血管结扎操作，无需在创面留下血管缝合残端，切缘规则、线性且美观。同时由于避免了血管结扎，术后肛门外切口疼痛感较轻。LigaSure痔切除术由于止血效果肯定，术中在切除外痔时基本未见出血，但在合并血栓性外痔的混合痔病人中，在夹闭前采取小切口切开痔核清除血栓，再进行夹闭切割，术后皮桥更平整，美观。在我们的研究中，暂未发现术后切口再出血，有学者针对既往报道过的LigaSure痔切除术后的继发性出血做了回顾并总结，认为：（1）LigaSure痔切除术闭合切除脱出痔核的2/3，并不全部切除，让残留痔核自行萎缩；（2）针对性地对有动脉搏动的母痔区进行贯穿中间的“8”字缝合闭合带[12]。

综上所述，RPH结合LigaSure痔切除术是治疗混合痔手术方式的一种有机结合，提供一种选择方式，其安全、有效，利于病人恢复。