手工吻合在完全腹腔镜下全胃切除空肠间置术中应用效果研究*

张豆豆，王腾祺，恩日乐图，贾耀东，姜宏亮，孙海滨

(巴彦淖尔市医院胃肠外科，内蒙古 巴彦淖尔 015000)

胃癌因其在世界范围内具有高发病率和高死亡率，严重危害着全人类的健康，虽然欧美国家的胃癌发病率已大幅下降，但我国仍是胃癌的高发地区[1-3]。胃癌患者获得根治的主要方法是手术治疗。目前，完全腹腔镜下全胃切除术(TLTG)已经成为食管胃结合部癌及Ⅱ/Ⅲ期进展期胃癌患者的首选治疗方案。TLTG术后消化道重建方式随腹腔镜技术的进步而层出不穷，其中空肠间置术(JI)现正渐渐成为胃肠外科领域的一大研究热点[4-8]。TLTG后消化道重建时，食管空肠吻合的方式主要包括器械吻合(IA)和手工吻合(MA)，国内大部分学者多选择IA，而选择MA较少，主要是出于对在腹腔镜下进行MA消化道重建安全的忧虑。IA虽操作简便，但价格昂贵，且在吻合时会有一定的吻合盲区[9]。本研究回顾性分析了2019年1月至2020年12月巴彦淖尔市医院胃肠外科收治的10例食管胃结合部癌及Ⅱ/Ⅲ期胃癌患者临床资料，以探讨IA在TLTG+JI消化道重建中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取回顾性描述性研究方法。收集2019年1月至2020年12月内蒙古自治区巴彦淖尔市医院胃肠外科10例患者作为研究对象,患者通过全腹部增强CT、胃镜、病理学等术前相关检查，确诊为食管胃结合部癌及Ⅱ/Ⅲ期胃癌。10例患者中男9例，女1例；年龄45～77岁，平均(64±9)岁；体重指数(BMI)为(22.24±1.62)kg/m2。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，巴彦淖尔市医院伦理委员会已准予本研究的开展。

1.2方法

1.2.1手术方法 10例患者均由巴彦淖尔市医院胃肠外科同一组医师团队行TLTG+JI+MA。

1.2.1.1TLTG (1)麻醉、体位和消毒：常规行气管插管全身麻醉后，患者取平卧位，分腿30°，头高足低30°，左侧略高，留置深静脉导管，导尿，术区常规消毒、铺单。术者位于患者左侧。(2)Trocar位置：按照“5孔法”分布，先于脐孔上方切开1.0 m切口置入气腹针后充入CO2建立人工气腹调节压力在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，待压力稳定后，在此处置入10 mm Trocar作为观察孔；分别在左侧与右侧锁骨中线与脐水平线交点、左侧及右侧锁骨中线平脐上2 cm分别置入余下4枚Trocar，各Trocar具体位置可根据术中具体手术方式、术者习惯、患者体型等做出相应细微调整，目的以方便手术实施为宜。(3)腹腔镜探查、全胃切除术：完全腹腔镜下探查确定腹腔镜戳孔下方无副损伤，对腹壁及腹腔内各脏器进行仔细全面探查，明确无腹膜种植转移和其他脏器远处转移；随后明确病灶具体部位，用肝脏拉钩悬吊左半肝叶，尽量显露胃小弯侧、贲门及食管下段。以超声刀切断胃周围的血管并仔细清扫相对应区域的淋巴结后，以60 mm腔内直线切割闭合器离断十二指肠。使用腹腔镜无创伤抓钳向下适度牵拉食管，充分暴露食管预定切除部位后，以超声刀或直线切割闭合器离断。将全胃标本放入标本袋后，通过腹壁辅助切口将标本取出。

1.2.1.2JI 在距Treitz韧带以远15～25 cm左右处以直线切割闭合器离断空肠，并游离一段25 cm左右带血管蒂的空肠段，然后在横结肠系膜无血管区开孔，并经此孔将游离好的空肠段牵至胃床处，进行空肠间置术。将食管残端与截取空肠段口侧端行端端吻合，十二指肠残端与空肠段肛侧端行顺蠕动端端吻合完成间置空肠消化道重建。最后将离断空肠远近两端行端端吻合，并关闭系膜裂孔。

1.2.1.3MA消化道重建 (1)取出全胃标本后，辨别间置空肠段的口侧、肛侧端，先进行口侧端与全胃切除术后的食管端行端端吻合。(2)空肠-食管吻合：首先采用首针10点位缝合法(FTOS)：用可吸收长倒刺线从食管残端后壁约10点位进针，吻合口后壁空肠口侧端出针，再采用三等距吻合技术使进针点与吻合口的边距，以及每针之间的针距均大约与肠壁厚度相等，自吻合口后壁遵循“从左至右”“先后壁再前壁”的顺序沿肠腔全层连续缝合。上述缝合过程中采用长线缝合技术(SMLSS)，即缝合过程中只用1根可吸收长倒刺线且中途不剪断，每次出针后用持针器拉紧倒刺线并将针拉出戳卡外，确保每针缝合线在腹腔内未盘绕或打结且此针缝合确切后，再将针通过戳卡孔送入腹腔继续缝合[10]。(3)包埋双层缝合：使用1根3-0倒刺线沿吻合口浆肌层包埋一周，统一包埋时的边界和针距，完成间置空肠口侧端的管状吻合。(4)空肠-十二指肠吻合：同法将间置空肠段肛侧端与十二指肠用3-0倒刺线行端端MA，并浆肌膜层包埋加固1圈，完成空肠间置消化道重建。(5)空肠-空肠吻合：采用同样的MA方法完成空肠-空肠端端吻合，再用3-0 PDS关闭横结肠系膜裂孔。(6)检查间置空肠无血运障碍及无张力吻合口，无消化液瘘及其他异常。

1.2.2观察指标和评价标准 (1)患者一般情况。(2)围手术期相关指标：术中估计失血量、手术时间、术后住院时间、术中吻合费用。(3)术后胃肠道功能：首次进流食时间、首次肠内营养液时间、首次通气时间。(4)术后并发症，包括吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、术后切口感染、肺感染、肠梗阻、乳糜漏等。评价标准：依据Clavien-Dindo分级系统评估围术期相关并发症[11]。(5)术后随访和生存情况：通过门诊、电话随访3～24个月，了解患者术后胃肠道功能恢复情况及术后生活质量。

2 结 果

2.1患者一般资料情况 10例患者中男9例，女1例；年龄45～77岁，平均(64±9)岁；BMI(22.24±1.62)kg/m2。见表1。

表1 患者一般资料情况(n=10，n)

2.2围手术期相关指标 10例胃癌患者均顺利完成TLTG+JI+MA，术中均未输血，围手术期无死亡病例。术中出血量30(20～100)mL,手术时间318(300～375)min,平均术后住院时间(20±6)d,平均术中器械费用(3 177.72±623.87)元，平均住院总费用(78 264.15±20 982.44)元。

2.3术后胃肠道功能恢复情况 全部患者术后胃肠道功能恢复良好，均经过水、米汤、半流食、流食逐步过渡后渐渐恢复至日常饮食，首次排气时间(3±2)d,首次肠内营养液3(2～4)d,首次进流食时间6(5～7)d。

2.4术后并发症情况 10例患者中共有3例(30%)患者发生术后短期并发症，其中在围手术期出现1例(10%)吻合口相关并发症。Clavien-Dindo并发症分级系统：Ⅱ级2例，Ⅲ 1例。1例患者发生肺部细菌感染伴左侧包裹性胸腔积液，在给予抗炎对症、充分胸腔引流等治疗后，于术后23 d出院。1例患者在术后出现不完全性小肠梗阻，通过禁食水、胃肠减压、胃管注入少量油剂、灌肠、补液、静脉营养等保守治疗后肠梗阻症状明显缓解，于术后32 d出院。1例发生术后吻合口瘘，采取充分腹腔引流、营养支持等治疗措施后瘘口逐渐自然愈合，于术后20 d出院。10例患者均无切口脂肪液化、腹腔出血、盆腹腔感染等其他并发症发生，围手术期无死亡病例。

2.5术后随访和生存情况 截至2020年12月，本研究中10例行完全腹腔镜下全胃切除空肠间置术MA的患者均获得术后随访。随访3～24个月，中位随访时间为10个月，10例患者在随访期内均未发现肿瘤复发及转移，2例患者自述术后早期偶发恶心呕吐，其余患者无明显不适主诉，所有患者经长期恢复后术后生活质量较高。

3 讨 论

因腹腔镜技术的发展与时俱进和日趋完善，现在TLTG已在胃癌诊疗中得到了普遍应用,术中重建消化道的方式也多种多样。但行全胃切除术后，因无胃对食物进行存储、研磨、搅拌，也没有胃液的分泌，使患者在术后常发生诸如食物反流、呕吐、缺铁性贫血、营养不良、腹泻及倾倒综合征等并发症[12-13]。因此，有学者提出了一种胃切除术后重建消化道的方式——JI。JI是在残胃与食管或残胃与十二指肠之间置入一段带蒂空肠，达到或接近正常的胃肠道生理解剖通路，利用肠道的自然蠕动及空肠本身对消化液的耐受性，可有效抗胆汁和胰液反流，解决食物、胆胰不同步的问题，避免或减少术后反流性胃炎、倾倒综合征的发生。有研究报道，采用JI后，患者术后生活质量有显著提高。目前，空肠间置消化道重建术虽逐渐被国内外诸多学者认可，但由于间置空肠术式操作过于复杂，在临床上的应用尚未广泛推广[14-18]。

TLTG+JI术后的关键技术在于食管-空肠、空肠-十二指肠、空肠-空肠三个吻合口的吻合方式。目前TLTG重建消化道中胃肠吻合的基本方法主要有IA和MA[19-21]。IA操作简便，吻合缘光滑规整，吻合时间短，但适用范围有一定局限性，且据相关文献报道，应用IA行消化道重建可能会使黏膜对位不齐及吻合口血供受损，从而导致吻合口易形成瘢痕狭窄、愈合减慢或者不愈合等吻合口相关并发症发生[22]。虽然IA发展迅速，但MA仍是最传统的吻合方式。与IA比较，手工行胃肠道端端吻合更符合生理结构，在全腹腔镜视野下可观察缝合全过程，避免肠道过度牵拉，使缝合副损伤减小，在确保吻合口血运良好的同时使每针吻合安全可靠，且MA适用性广，费用低，因此近年来国内外开始尝试完全腹腔镜下MA的患者日渐增多[23-27]。

目前，IA因操作简便在TLTG中广泛应用，MA相对而言在总吻合时间上并不占优，但与既往IA相关文献报道相比，本研究的总手术时间并未明显增加，反而在消化道重建过程中只用到可吸收倒刺缝合线，未用到价格昂贵的吻合器械，有效缓解了患者的经济压力，符合当前卫生经济学[28-29]。有报道，在类似研究中曾报道IA应用于41例食管恶性肿瘤术后的并发症发生率为26.83%，这与本研究中MA并发症发生率相接近[30]，表明MA与IA在安全性方面具有等效性，并发症发生率并未因MA而明显增加。邓龙廉等[10]通过对MA在空肠间置术联合完全腹腔镜下远端胃切除术(TLDG)消化道重建的研究中，初步证实在TLDG+JI+MA治疗是可行的。魏威等[31]使用单层连续手工缝合进行腹腔镜胃癌根治术后消化道的重建，通过对32例病例资料的回顾性分析，其研究中的手术时间(293.13±33.71)min及胃肠道功能恢复情况均与本研究结果相近，而本研究中的术中出血量30(20～100 mL)明显低于既往相关文献报道，这与本科实施手术的医师团队熟练的腔镜技术和及时充分止血等因素息息相关。目前，研究结果表明TLTG+JI+MA重建消化道有一定安全性及可行性。

本研究中TLTG+JI后行MA消化道重建的过程与国内研究MA胃肠道的学者所报道的步骤相似[9，26，32-33]。在本团队不断改进创新后，本研究中的MA主要有以下优势：(1)节约、经济。与IA相比，MA不需使用腔镜下高耗材吻合器械，使手术吻合耗费减少，总住院费用降低，因而减少患者的经济压力。(2)吻合口相关并发症发生率低。作者在TLTG+JI+MA过程中，在腹腔镜全视野下使用FTOS、三等距吻合技术及双层缝合技术[10]，在保证吻合口血运良好的情况下，将吻合口两端黏膜层进行端端确切缝合，相较于IA更符合生理结构，且副损伤小，消化道愈合速度相对较快，可以有效降低发生术后吻合口相关并发症发生率；(3)缝线选择。可吸收倒刺缝线的应用可有效防止缝合时组织滑脱，长线缝合技术(SMLSS)可避免缝线在腹腔内盘绕或打结，从而缩短吻合时间，有效提高手术效率。(4)不受肿瘤位置局限。MA需要空间较IA小，可灵活选择肿瘤上下缘切断的位置，以保证上下切缘阴性，对于一些食管受累位置偏高、体型过度肥胖或肋弓的夹角较小的患者，使用MA可有效避免了IA器置入困难、上下切缘切除不满意、甚至肿瘤有残留等情况。然而，手工缝合也存在相应的局限，MA重建消化道的难度较大，其操作过程较为繁杂，学习曲线较长，要求术者要精通腔镜下各项操作技术，必要时需要昂贵的机器人设备[34-35]。

综上所述，MA在TLTG+JI中重建消化道有一定可行性，可作为一种可选择的消化道重建吻合方式。但本研究并不能证实MA可替代IA，MA多数适用于受肿瘤位置及体型局限时使用。从经济效益与社会效益层面来讲，MA有一定的临床推广价值。目前，国内TLTG+JI+MA开展较少，本研究样本数少及随访时间较短，所以该术式的安全性、疗效及应用价值有待于更大样本的IA对照研究，以及长期并发症及预后随访的验证。