糖尿病视网膜病变患者健康教育模式研究进展

游海玲 综述,谢莉玲 审校

(1.重庆医科大学附属大学城医院眼科，重庆 401331；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最常见和最严重的并发症之一，常导致视力下降，视野缺损，玻璃体积血，严重者甚至出现牵拉性视网膜脱离，最终导致失明。DR是全球劳动年龄人群视力损害和失明的主要原因[1-2]。根据《糖尿病视网膜病变防治专家共识(2018)》指出[3]，我国每年有300万～400万例患者因DR失明,不仅对患者生理和心理造成严重伤害，还给家庭和社会带来巨大经济负担。在DR的预防、治疗和随访中，国内外多个指南指出，对DR患者的健康教育非常重要[4-8]。本文就国内外学者对DR患者的健康教育进展综述如下。

1 DR患者健康教育的重要性

1.1有利于控制疾病危险因素 DR的主要危险因素有糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱[9]，良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展。多项研究表明，健康教育可以有效控制DR患者的血糖、血压、血脂等危险因素,从而有利于延缓DR的病情进展[10-12]。

1.2有利于早发现、早治疗，降低致盲率 定期眼科随访可以及早发现DR的病情进展，并根据DR严重程度及个体危险因素指导患者合理及时地治疗，有利于降低视觉损伤及致盲率，降低医疗成本，改善其生活质量。但DR患者在出现明显的视力损伤前，很少主动到眼科就诊，主要原因是患者对DR相关知识知晓率低。有研究表明，75.7%的糖尿病患者不清楚DR的早期症状，不知道DR早期是没有症状的，79.1%的糖尿病患者不了解DR的严重性及其对生活带来的危害[13-15]。健康教育可以提高患者的疾病知识水平和治疗依从性，降低致盲率。

2 国内外DR患者健康教育模式及效果

2.1以护士为主导的健康教育模式 健康教育是护理工作的重要组成部分，患者在住院治疗过程中，相对于医生，与护士有更多的交流机会和时间，护士是患者获取疾病知识的重要来源。冯娅婷等[16]的研究中提示，在英国慢性病管理中，护士为主导的健康教育模式，在帮助患者进行自我管理及二级预防中发挥着积极的作用。

黄婷[17]将知信行理论应用于DR患者的健康教育，成立护士教育小组，住院期间对观察组患者进行一对一的“知、信、行”指导，内容包括饮食、运动、药物、胰岛素笔的使用方法等，结果显示，知信行模式的健康教育提高了患者对疾病的认知和生活质量。包著妍[18]成立研究小组，由科护士长、2名主管护师和2名护师组成。研究小组共同讨论制定《DR患者出院健康回馈教育单》，在患者出院前由经过培训的4名责任护士进行回馈教育，与常规教育组相比，回馈教育组的患者在健康素养和自护能力方面，改善更显著，对DR患者术后的生活质量起到了积极的正性作用。项娟[19]在DR患者的健康教育过程中，将知识讲座、观看宣教视频等集中宣教方式与依据患者病情和性格特征而开展的个体化宣教方式相结合，给予患者病情、饮食、用药及睡眠指导，取得了良好的健康教育效果。刘丽等[20]针对患者疾病特殊性，在研究团队中，加入眼科和内分泌科专科护士，对134例DR患者实施为期1年的个性化健康教育，共5次，总时长约10 h，1年后数据表明，多学科合作的护士主导的健康教育有效控制了DR患者糖代谢指标，改善了饮食、运动行为，提高了治疗依从性。

优点：以护士为主导的健康教育模式的主力军是护士，其亲和力好，执行力强，与患者接触频繁，交流更多，健康教育的效果甚至优于常规护理或单纯医生管理[21-22]，是目前临床最普遍的健康教育模式。缺点:但由于护士人力资源不足、工作量大、专业知识深度不够等原因，护理人员对健康教育的重要性缺乏整体认识，或医护沟通不足，健康教育内容不一致或重复，可能影响患者对护士的职业认同和健康教育效果。

2.2医护合作的健康教育模式 医护合作[23-24]这一概念最早起源于20世纪60年代的美国，其指医生和护士为解决患者治疗过程中的重要问题，相互理解、相互协作，共同承担责任和信息共享的模式。在医学模式和多学科理念的发展过程中,团队合作的重要性日显突出，医护合作健康教育能够帮助医护人员更好、更全面地了解患者信息,增强健康教育效果，提高患者满意度和维持更好的生活质量。

在一项随机多中心临床试验中，组建由医生和护士共同组成的研究团队，将糖尿病患者目前的眼科检查结果与过去相比，进行个体化DR进展风险评估和反馈的结构化教育，随访1年数据表明，结构化教育提高了DR筛查率[25]。冯慧兰[26]建立医护合作健康教育小组，由主管医生和责任护士共同组成。教育小组根据患者情况，共同制定教育计划，提高了患者住院满意度和健康知识掌握程度，有利于提高生活质量。薛燕雄等[27]将此模式运用于DR患者院外延续护理，通过建立微信群，每周以文字、图片、语音等方式推送DR的注意事项和进行随访，护士每天将随访记录反馈给主管医生，医生不定时查阅，并对护士的工作进行指导，以利于随访工作的顺利进行，在提高患者术后体位依从性和手术成功率方面取得了良好的效果。费红敏等[28]通过一项随机对照试验，观察知信行健康教育模式和常规健康指导对DR患者的干预效果的差异，结果显示知、信、行健康教育能更好地提高DR患者疾病相关知、信、行水平和生存质量，同时，能更有效地延缓疾病进展。贾淑华等[29]基于多学科的理念，组建由眼科医师、内分泌科医师、护士组成的健康教育团队对DR患者进行健康教育，发现“多学科团队教育方法”可有效控制DR患者血糖水平，提高其自我护理行为及生活质量。

优点：医护合作健康教育是一种有效的、多学科的健康教育模式,可以有效引导医生和护士积极参与到健康教育中,提高健康教育的实施效果,进而为患者提供优质服务,构建医、护、患三者间的良好关系。缺点：该模式的前提是医护间相互尊重、平等、信任，受社会文化、医护人员的职称、工作环境、人力资源分配、角色期待等因素影响[30-31]。在实施过程中，需要研究者具备一定的影响力和较强的协调沟通能力，组织健康教育活动顺利开展，从而保证健康教育效果。

2.3以患者为主导的健康教育模式 以患者为主导的健康教育主张患者本身是疾病管理的主人，尤其在慢性病的健康教育中，该模式站在患者的立场，充分考虑患者生理、心理和社会的需求，通过系列健康教育课程帮助患者掌握自我管理所需知识、技能，树立信心，实现依靠自己处理疾病带来的身心问题的目标。

姜颖等[32]在DR患者的健康教育中，鼓励患者积极参与疾病管理，从健康教育评估、计划制定和实施，均由患者和护士共同完成。随访1年数据表明，该健康教育模式有利于延缓DR的发生和发展。张雪英等[33]在健康教育过程中，强化患者自我管理意识，注意倾听患者的倾诉，并帮助其建立符合自身病情和生活习惯的个性化自我管理方案，包含疾病知识、饮食运动指导、用药护理和情绪管理等。结果表明，自我管理组较常规教育组更能有效控制患者血糖、血脂水平,降低DR加重的风险。陈广英等[34]将LERANS健康教育模式运用于DR患者，该模式是一种“促进以患者为中心的学习”的新型健康教育管理方式[35]包括listen(聆听)、establish(确立)、adopt(运用)、reinforce(提升)、name(反馈教学)和strengthen(强化)6个环节，在adopt(运用)与reinforce(提升)环节，医护人员提供机会和素材让患者自主学习，并进行阶段访谈，制定个体化学习计划和学习方式，且在出院后，通过微信随访管理的方式，继续督促患者进行自主学习，以促进患者能够学以致用，提升疾病知识水平和自我护理技能。何娜等[36]和吴敏等[37]均对DR患者实施个性化互动模式健康教育，在互动中发现患者存在的健康问题，给予及时纠正。研究发现，个性化互动模式健康教育可以加深护士与患者的感情，改善患者生活习惯，提高患者满意度和生活质量[13]。

优点：以患者为主导的健康教育模式以患者需求为中心，其教育内容根据患者知识水平和文化背景进行调整，具有灵活多样、覆盖面广、适应性好等特点[38]。缺点：该模式要求护士严格按照护理程序执行健康教育，通过全面评估，了解患者文化背景、生活习惯、疾病知识水平，从而制定出适合每例患者的健康教育计划，投入的人力资源相对较大。患者的学习能力和健康素养对健康教育的效果也有一定的影响。

2.4以移动电子产品为依托的健康教育模式 随着信息技术的快速发展，以移动电子产品为依托的健康教育模式已广泛应用于医疗卫生领域。该模式具有容易接受、方便快捷、受众规模大的特征，越来越多地应用于疾病健康教育。

有研究设计了线上教育活动结合电话深度访谈的以患者为导向的混合教学法，对343例糖尿病患者进行DR预防性护理相关知识教育[39]，结果表明，以患者为导向的混合教学法提高了糖尿病患者对DR的防治知识水平，是激励患者进行DR自我护理的有效工具。徐海侠[40]、黄云镜[41]和曾彩玲等[42]在传统教育的基础上，增加定期电话随访和微信平台答疑。电话随访主要了解患者每周的病情变化、是否发生不良事件、血糖波动等情况，微信平台定期为患者推送科普文章、视频，该模式提高了患者的疾病知识水平和生活质量。李秀英等[43]利用 QQ、微信等社交平台，鼓励患者之间及护患间积极交流，提出治疗过程中遇到的问题及对护理工作的建议，由实践经验丰富的护理人员负责相关问题的解答、整理与改进，结果显示借助微信等社交平台的延续护理能更好地提高患者自我管理能力和生活质量。

优点：以移动电子产品为依托的健康教育模式顺应时代发展，充分利用互联网资源共享，使得健康教育在时间和空间上的安排更为灵活，较传统健康教育模式更方便、快捷、成本低，极大地方便了医护人员和广大患者[44]。缺点：该模式的健康教育效果受患者的视力、网络应用能力、学历等因素影响，不能完全取代传统的健康教育形式。且为兼顾患者对知识的接受度，健康教育内容往往时间短、内容少，缺乏系统性和连贯性[45-46]。

3 小 结

DR是一种慢性终身性疾病，科学有效的健康教育可提高DR患者疾病相关知识水平和治疗依从性，延缓DR病情进展。DR的健康教育工作是一项长久战，需要医护人员的科学引导和患者的协作配合，才能取得良好的健康教育效果。目前，我国DR患者的健康教育模式多种多样，但还没有一种公认的最佳模式。因此，正确评估患者的健康教育需求，制定有针对性的健康教育方案，加强护理人员的培训，充分利用信息化技术，多学科团队协作是今后DR患者健康教育模式探索的方向。