连续性血液净化治疗热射病致多器官功能障碍综合征患者的护理措施

曹莹莹 张 妍 贾晓丹*

（北部战区总医院，辽宁 沈阳 110015）

热射病是患者在高温环境中体温调节功能失常，导致自身体温升高、头晕、意识不清等表现，属于重度中暑情况，该疾病容易引起患者多器官损伤，造成患者的神经、呼吸、心血管及脏器等多器官功能障碍，当患者合并MODS时，常规药物治疗、体外降温等方法效果不明显，预后差，且病死率高。而连续性血液净化治疗是持续将患者体内血液引入体外净化装置，维持机体电解质和酸碱平衡的治疗方法，该方法对于MODS的治疗效果明显，可以降低该病患者的病死率[1-3]。同时在连续性血液净化中配合有效的护理措施具有较大价值，对改善患者的临床指标效果明显[4]。为了探究连续性血液净化治疗热射病致MODS患者的护理措施，本文根据计算机随机抽签选择2016年1月至2020年12月，在我院收治的热射病致多器官功能障碍综合征患者36例，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据计算机随机抽签选择2016年1月至2020年12月，在我院收治的热射病致多器官功能障碍综合征患者36例，分为对照组健康成人（n=36）和观察组（n=36），对照组为健康成人，观察组给予患者相关的临床护理措施。36例患者中，男32例，女4例，年龄17～68岁，平均年龄（42.60±5.92）岁。所有患者及家属均对该项研究知情同意，所整理的患者资料具有可比意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组为健康成人，统计该组各项临床对比指标。

1.2.2 观察组 观察组给予患者相关的临床护理措施。①血液净化治疗方式：患者采用股静脉或者颈静脉建立血管通路，使用本院金宝机器行CVVHDF治疗，采用配套耗材及滤器，每次CVVHDF治疗持续时间为48 h，每8 h更换耗材及滤器，所有患者的血流量为200 mL/min，置换液流量为4000 mL/h，往后根据患者的具体情况进行调整。②护理措施如下。

第一，全面监护患者的生命体征，包括血压、血氧饱和度等，应每30 min监控一次并准确记录，以此来针对性对不同患者、不同时期超滤量进行调整和置换液配方的比例。密切关注患者体温和皮肤末梢的变化，确保患者气道通畅，出现异常情况及时与临床医师联系，并做出适宜的处理。

第二，体温护理，置换液使用前可冷藏20 min左右，可达到良好的降温效果；医护人员应先对患者体表进行物理降温处理，治疗期间可给予患者冰帽头部降温，在颈部外表面敷上冰袋，同时给予患者药物镇静；使用冰毯机对没有休克的患者进行物理降温，迅速降温是降低热射病患者病死率的关键。

第三，体外循环抗凝，在治疗中医护人员需随时观察并记录患者血液重要参数，先对患者做凝血功能测定，尽早发现滤器的凝血程度，可给予患者抗凝剂；密切关注患者的意识及瞳孔变化，避免患者出现心脏衰竭；观察血滤器判断是否出现堵塞，调整血液净化管路置管侧肢体的位置，并定时更换导管，避免导管感染。

第四，补充液体，入院后迅速开放两条静脉通路，条件允许时可建立深静脉置管来达到有效的补充各种药物、液体等，补液时首选等渗生理盐水，缓慢纠正全身的补液治疗。做好营养护理，为昏迷患者留置胃管、鼻饲管进行流食注入，针对胃肠等消化系统出现障碍的患者应注意能量的补充，注重营养摄入。

第五，对于机械通气患者，监测和处理双侧肺呼吸音的异常变化，及时调整氧浓度和呼气末正压。做好患者气道湿化工作，减少因湿化不足造成的呼吸道损伤。按时清洁吸痰，严格执行无菌操作原则。

第六，保持室内温度适宜、空气清新，防止患者出现焦虑等负面情绪，还应及时关注患者心理情绪的变化，做好对患者及家属的宣传教育工作，注意患者诉求的表达，督促其注意休息，并给予心理疏导，提高治疗护理工作的依从性。

1.3 观察指标 ①在患者治疗前后观察记录患者的各项生命体征变化，对比连续性血液净化对APACHE Ⅱ评分的影响，分数与改善情况负相关。②根据ELISA法对比连续性血液净化治疗前后血清sTM、Ang-2水平的变化。③科室在不同时间段对比健康成人与患者的内皮细胞对FD4通透性变化及内皮细胞凋亡测定。④统计最终治疗及护理效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0分析，计量资料以（）表示，经t检验，计数资料经χ2检验，以（%）表示，差异有统计学意义为P＜0.05。

2 结果

2.1 对比连续性血液净化对APACHE Ⅱ评分的影响 治疗前，MODS患者的APACHE Ⅱ评分为（27.83±6.73）分，经过48 h的连续性血液净化及护理后，热射病导致的MODS患者的APACHE Ⅱ评分为（15.83±4.37）分，患者的评分有显著改善，两组差异有统计学意义（t=8.973，P＜0.05）。

2.2 对比连续性血液净化治疗前后血清sTM、Ang-2水平的变化 与对照组健康成人相比，观察组MODS患者0 h血清sTM、Ang-2水平明显增高（P＜0.05）；在治疗过程中，观察组患者的血清sTM、Ang-2水平逐渐降低（P＜0.05）；在治疗24 h后有显著的下降趋势（P＜0.05）。见表1。

表1 对比连续性血液净化治疗前后血清sTM、Ang-2水平的变化（）

表1 对比连续性血液净化治疗前后血清sTM、Ang-2水平的变化（）

2.3 对比连续性血液净化治疗前后患者的血清诱导内皮细胞对FD4通透性的变化 与对照组健康成人的FD4通透性（4.13±1.06）μg/L相比，0 h热射病导致的MODS患者血清诱导的内皮细胞对FD4通透性为（35.62±7.16）μg/L，FD4通透性明显增高（t=26.104，P＜0.05）；与连续性血液净化治疗前相比，患者在治疗过程中的血清诱导内皮细胞对FD4通透性明显下降，24 h时有显著差异为（15.92±4.93）μg/L，差异有统计学意义（t=13.597，P＜0.05）。

2.4 对比连续性血液净化治疗前后患者的血清诱导内皮细胞凋亡率的变化 与对照组健康成人的内皮细胞凋亡率（4.19±1.44）%对比，0 h热射病导致的MODS患者血清诱导的内皮细胞凋亡率为（39.56±8.43）%，明显较高（t=24.815，P＜0.05）；与连续性血液净化治疗前相比，患者在治疗过程中的血清诱导内皮细胞凋亡率明显下降，24 h时有显著效果（21.47±5.82）%，差异有统计学意义（t=10.596，P＜0.05）。

2.5 统计最终治疗及护理效果 本次36例患者中，34例患者在入院6 h后将体温降至正常范围36.3～37.2 ℃；以及心率、呼吸频率恢复到正常范围60～80次/min、12～20次/min；2例患者在入院12 h后逐渐恢复到正常范围；经过连续性血液净化治疗及综合护理干预后，治愈23例、自动出院12例、临床死亡1例。

3 讨论

因为高温、炎热会对人体细胞产生毒性作用，并且有继发性炎性反应，热射病会造成患者的全身多器官功能衰竭，常规的治疗方式包括靠药物等体外降温等对症治疗，但疗效差，病死率高[5-6]。连续性血液净化的使用初期用于治疗重症肾衰竭患者，随着临床对该疗法的不断延伸研究，发现其作用机制可为热射病合并MODS患者的救治提供尤为重要的内稳态平衡。主要作用是可清除炎性介质，从而减轻对组织器官的损害；可维持内环境稳定，保持机体内环境稳定；并通过置换液体从一定程度上控制患者体温，并且清除体内多余水分和代谢产物，从而改善其肾脏功能[7-8]。

为了使热射病合并MODS患者的各项指标尽快恢复正常，掌握连续性血液净化的护理实际十分重要[9-10]。本研究结果中，与对照组健康成人相比，观察组患者的血清sTM、Ang-2水平及内皮细胞凋亡率在术后逐渐下降，在24 h时明显改善。本次通过血清监测sTM、Ang-2水平，可便于了解患者的全身机体改善状况，以内皮细胞的凋亡率降低可说明了最终纠正了凝血功能异常，对患者的抗凝护理避免了其他治疗问题的产生。同时，34例患者在入院6 h后将体温、心率、呼吸频率降至正常范围，治愈23例、自动出院12例，说明本次配合的生命体征监测、降温护理、补充液体等综合护理措施，有助于患者尽快病情恢复，提升治疗效果，减少病死率。基于此，说明本次对连续性血液净化治疗以及开展的护理措施，可有效促进患者临床指标的恢复。

主要原因在于：①生命体征监测可反映患者机体多方面的变化情况，因为患者的降温过程变化是非线性的，且应该让患者的体温慢慢降至正常，通过对患者的各项实验指标检查，并持续监测患者的神志、瞳孔等变化，便于护理人员给予患者妥善保护，并及时调整治疗参数，改善体外循环对患者机体内环境的影响[11-12]。②早期降温、补液减少脑损害是关键环节，入院30 min内是降温的重要时间点。因此通过温度控制护理，具体为将置换液放入冰箱冷藏可获得良好的降温效果，以及主动冷却颈动脉有效降低大脑温度的方法，冰毯通过循环交换冰毯内的水和主机的工作，使冷却后的毯面接触皮肤散热，获得了更高的降温速度，并且确保了患者的体外血路通畅，避免了凝血所引起的滤血器功能障碍，在降温过程中，要注意对不良反应的预防，例如观察患者是否有寒战、心率加快等，将严重体温过低的风险降至最低，以便对治疗方案做出合理调整，提高治疗效果[13-14]。③在血液净化治疗护理中，同时联合进行血浆置换，通过给予患者抗凝剂并严密监测患者凝血功能的变化，可避免患者出现相应的并发症情况；在治疗过程中，通过联合细致而周全的护理工作，护理过程中注意观察出血倾向，提高血液净化管路的通畅性，体现为护理人员对治疗技术的熟练操作，使患者的凝血指标持续改善，阻断疾病向MODS方向发展[15-16]。④同时，经过早期急救，患者的生命体征已经得到较好的控制，但身体各系统的损伤已经存在。因此，对热辐射疾病患者的护理支持，如早期补液和休克纠正，也是改善患者预后的重要措施，以进一步减少继发性器官损伤的发生；而在血液净化过程中满足患者营养需求，积极进行心理咨询，讲解相关知识后，可进一步确保患者病症治疗顺利。

综上所述，尽早给予连续性血液净化治疗热射病致MODS患者效果明显，联合周全的护理措施尤为重要，可显著的改善患者临床各项指标，值得临床推崇。