安宁疗护对肿瘤晚期患者临终期生活质量的影响

蔡抒颖

（本溪市金山医院肿瘤内科，辽宁 本溪 117000）

恶性肿瘤是导致全球范围内人口死亡的重大公共健康问题，严重威胁到人类健康，且治愈性极低。近些年来，我国恶性肿瘤发生率及病死率呈逐年增加且呈年轻化趋势，其病死率仅次于心脑血管病居第二位[1]。随着肿瘤治疗技术的发展，使肿瘤患者生存时间明显延长，且肿瘤晚期患者的首要治疗目的从延长生存时间转变为维持临终前的舒适性。由于多数肿瘤晚期患者因无法治愈或临近死亡时，伴随着不安、恐惧等负性心理以及疼痛等情况，加之家属的悲伤、难过等情绪，无法直接面对死亡，但过度治疗方法虽然能延缓患者死亡时间，但会进一步增加患者治疗痛苦，导致有效医疗资源的浪费，在极大程度上影响患者临终期生存质量[2]。因此对待肿瘤晚期患者，应该解决如何使患者正确面对死亡，使其有尊严、坦然、平静面对死亡的问题[3]。安宁疗护也被称为姑息疗护、临终关怀等，是改善晚期肿瘤患者生存质量，提高医疗资源有效利用效率的重要措施，旨在对面临死亡患者给予全方位照护，降低患者对死亡的恐惧感、害怕感，使患者能平静面对死亡，有尊严的逝世[4]。因此，为了提高肿瘤晚期患者的生存质量，使其顺利度过死亡，本研究对肿瘤晚期患者采用安宁疗护，旨在为临床干预提供客观依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取纳入本院入组条件肿瘤晚期患者96例，病例来源于2018年1月至2019年6月在我院住院的晚期肿瘤患者。按随机双盲法分为两组，对照组48例，男性28例，女性20例；年龄35～75岁，平均年龄（61.72±6.54）岁；肺癌18例，胃癌15例，肝癌8例，乳腺癌4例，结直肠癌3例；受教育时间3～15年，平均教育时间（7.39±1.45）年；观察组48例，男性25例，女性23例；年龄35～76岁，平均年龄（62.46±6.52）岁；肺癌15例，胃癌12例，肝癌10例，乳腺癌6例，结直肠癌5例；受教育时间3～16年，平均教育时间（7.42±1.36）年；两组患者基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①入组患者符合《临床实用肿瘤诊疗规范》[5]中晚期恶性肿瘤标准。②患者精神功能良好，无认知功能异常、语言及沟通能力障碍。③患者及家属基本知情研究，自愿签署同意书。

1.2.2 排除标准 ①精神异常者。②免疫缺陷障碍、其他器质性疾病者。③伴有语言功能异常、认知障碍者。④拒绝参与研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规医疗护理，由医护人员密切监测体征、症状改变，进行饮食、运动指导，做好心理疗护、健康宣教，完成生活干预、疼痛管理。

1.3.2 观察组 在对照组基础上采用安宁疗护。

1.3.2.1 成立安宁疗护小组 成立由分管院长担任组长，护理部、药剂科、医务处及营养科等部门人员担任组员的“安宁疗护”小组。小组成员均接受安宁疗护模式培训，掌握基本的医疗理念，小组成员准确分工，理解安宁疗护的服务核心、服务原则、服务内容、服务方法等，在实际操作中学习高质量医疗护理服务。

1.3.2.2 生死教育 在患者入院第1天，医师及护士先进行自我介绍、环境介绍，评估其生活能力、生存质量、疼痛程度、生活环境等，以关怀性语言进行交谈，建立相互信任的关系。获得患者及家属的理解，建立和谐、良好的谈话关系，了解、关心患者需求。鼓励患者分享自身感受及想法，使用同理反应确定患者需求，使患者正确理解生命的意义，灌输安详而逝的理念，使患者正确面对生命的最后时刻。若有宗教信仰，支持患者探讨及阐述信仰，触及患者真正关心的话题。

1.3.2.3 学会告别 综合应用按摩、香薰、音乐疗法等方式缓解患者不适感及疼痛程度。鼓励患者执行人生最后的道谢、道爱、道歉、道别的“四道”需求，使患者能从容面对死亡，正确认识死亡是生命的自然过程，减轻其死亡恐惧感。

1.3.2.4 家属的健康教育 先对家属进行疾病知识宣教，医疗护理人员怀着人道主义精神与家属沟通、交流，通过多媒体、图片、集中授课、一对一讲述等方式引导、启发患者家属正确面对疾病、认识死亡属于一个生理过程，使家属心理上有能够正确承受死亡的能力。尊重家属意愿，在尊重患者权利的基础上告知合适的治疗时机，减少相应的情绪波动，以免影响患者情绪。患者死亡后，告知相应的遗体捐献、殡葬等事宜，鼓励家属积极参与社会活动，建立新的人际关系，使其能够独立生活。

1.3.2.5 舒适疗护 在患者病房内摆放一些鲜花绿植，墙上粘贴温馨的图画，病房设施尽量齐全、人性化，满足患者生理需求。同时根据患者体征、症状变化，配合中医针灸、推拿、刮痧、五行音乐、中医情志疗法等控制患者情绪变化，减轻患者躯体疼痛程度。

1.4 观察指标 本次研究调查使用统一词语向患者、家属讲解研究目的、方法及注意事项，在干预2周后填写问卷，由家属、患者独立完成。

1.4.1 比较两组患者干预前后生存质量 采用临终关怀生存质量量表（HQLI）[6]评价，该量表对躯体疼痛、心理抑郁、生命意义及社会支持4个维度16个条目进行评估，每个条目赋值0～10分，分值0～160分，分值越高，生存质量越差；

1.4.2 比较两组干预前后死亡认知态度 包括是否参与疗护计划、与家人关系、死亡要求及安宁疗护满意程度等，总分值100分，分值越高，死亡认知态度越高[7]；

1.4.3 比较两组家属应激反应 采用家属应激量表（RSS）[8]评价，该量表有15个条目，分值0～30分，分值越高，心理应激反应越强烈；

1.4.4 比较两组患者情绪变化 采用焦虑自评量表、抑郁自评量表（SAS、SDS）[9]评价，量表各有20个条目，每个条目赋值1～4分，量表总分值：各条目相加分值乘以1.25，标准分100分，评分越高，焦虑、抑郁情绪越严重；

1.4.5 比较两组疼痛情况 对患者疼痛情况的评估本研究采用疼痛数字评价量表（NRS）。评分标准为：无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛评分所对应的分值分别为0、1～3、4～6、7～10分。医护人员待患者入院8 h后进行第1次疼痛评估，评估的内容根据“行为、生理反应量化”评估患者疼痛的部位、性质以及强度。轻度疼痛：每日上午8：00评估1次；中重度疼痛：每日上午8：00与下午4：00各评估1次；对于患者的突然爆发痛应随时进行评估，处理后30 min再评估1次，连续评估3 d。

1.4.6 比较两组主观幸福感 对患者的主观幸福感采用总体幸福感量表进行评估，从“负性情绪、正性情绪、健康状况、总体幸福感”4个方面评估，得分越高则提示患者的总体幸福感越高。应用我院自行设计的《幸福感量表问卷》分别于入院第2周进行第1次评估，间隔2周、4周再分别进行评估。

1.4.7 比较两组临终医疗护理质量 由我院科室自制的临终医疗护理质量量表评价，包括医护人员对患者的照护、患者的症状管理、医护人员对家属的支持，分别有7、18、8个条目，每个条目计1～4分，评分越高，临终医疗护理质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量数据以（）表示，采取t检验；P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组生存质量评分比较 在生存质量评分上，医疗护理前两组躯体疼痛、心理抑郁、生命意义及社会支持评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组医疗护理后躯体疼痛、心理抑郁、生命意义及社会支持评分较医疗护理前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），较对照组比较，观察组降低幅度明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者医疗护理前后HQLI评分比较（分，）

表1 两组患者医疗护理前后HQLI评分比较（分，）

2.2 两组死亡认知态度比较 观察组干预前死亡认知态度评分（44.51±12.36）分，干预后（78.68±10.25）分，差异有统计学意义（t=14.743，P=0.000）；对照组干预前死亡认知态度评分（45.38±12.40）分，干预后（62.36±8.75）分，差异有统计学意义（t=7.752，P=0.000）；两组干预后评分较干预前比较有统计学意义（t=8.390，P=0.000），且观察组明显高于对照组（t=8.253，P=0.000）。

2.3 两组家属应激反应比较 两组干预前家属应激反应比较无统计学意义（P＞0.05），两组干预后家属应激反应减轻，观察组RSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组家属RSS评分比较（分，）

表2 两组家属RSS评分比较（分，）

2.4 比较两组患者情绪变化 两组医疗护理前SAS评分、SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组医疗护理后SAS评分、SDS评分低于医疗护理前，差异有统计学意义（P＜0.05），较对照组比较，观察组降低幅度明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者情绪变化比较（分，）

表3 两组患者情绪变化比较（分，）

2.5 两组疼痛情况比较 在疼痛情况上，干预前两组NRS评分比较差异无显著性（P＞0.05）；医疗护理后，观察组NRS评分较干预前及对照组更低，差异有显著性（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者NRS评分比较（分，）

表4 两组患者NRS评分比较（分，）

2.6 两组主观幸福感评分比较 在主观幸福感评分上，干预前两组主观幸福感各个指标评分比较差异无显著性（P＞0.05）；医疗护理后，观察组正性情绪、健康状况、总体幸福感评分较干预前及对照组均更高，负性情绪评分较干预前及对照组更低，差异有显著性（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者主观幸福感评分比较

2.7 两组临终医疗护理质量比较 观察组医护人员对患者的照护、患者的症状管理、医护人员对家属的支持评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组临终医疗护理质量比较（分，）

表6 两组临终医疗护理质量比较（分，）

3 讨论

近些年来，恶性肿瘤在世界疾病谱及死因谱内占据越来越高的地位，其发病率、病死率不断增加并日趋年轻化。患者一旦确诊后，需接受手术、放化疗、靶向治疗等一系列方案，使其承受着巨大的生理、心理折磨。另外肿瘤晚期患者是距离死亡最近的人群，面对着死亡困扰，心理与生理伴随着巨大的应激反应，且精神上的痛苦远高于肉体上的痛苦[10]。因此对肿瘤科医师而言，如何使患者从恐惧、绝望、不安等情绪中走出来，正确面对疾病以及客观对待生命消失，是临床需重点解决的问题。

安宁疗护最早来源于上个世纪的英国，在尊重、理解患者及家属选择、需求的同时，使患者能够热爱生命、敬畏生命，并在最大程度上给予其关爱与照护，使其安然离开[11]。对肿瘤晚期患者采用安宁疗护，是患者平静接受死亡以及病情告知，使其坦然面对生命离去，正确接受死亡的自然过程；同时安宁疗护中生死教育，使患者能够发现生命意义，帮助其调整心理状态，利用综合、正确的死亡知识及服务减少患者恐惧感，提高其生存质量，使其平静度过剩下的生命时间[12-13]。本组研究中，观察组干预后躯体疼痛、心理抑郁、生命意义及社会支持评分低于对照组，死亡认知态度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其研究与胡明丽等[14]研究相一致，其结果数据显示观察组干预后躯体功能分高于对照组，情感职能分高于对照组，角色功能分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究说明，安宁疗护在肿瘤晚期患者中的应用，以合理、科学的医疗护理服务使患者正确面对死亡，引导其科学认识死亡，提高患者临终生存质量。原因分析对晚期肿瘤患者采用安宁疗护，注重维护患者在生命后期的心理健康与人格尊严，使患者及家属能更全面、更深层次的理解生命以及死亡，更加客观面对死亡，故能减轻患者临终前的痛苦，改善患者生存质量，提高患者对死亡的认识程度。本组研究，观察组医疗护理后SAS评分、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果证实了安宁疗护在肿瘤晚期患者中的应用，可减轻患者焦虑、抑郁情绪，使患者能更加平稳、乐观的面对死亡。焦虑、抑郁情绪是晚期肿瘤患者常见情绪，也是影响患者生存质量的主要原因。采用安宁疗护重视患者情绪变化，通过生死教育，使患者能正确面对生命的最后时刻，并综合应用按摩、香薰、音乐疗法等方式缓解患者不适感及疼痛程度，以此能减轻患者对死亡的恐惧感，提高患者舒适度。

家属是照料晚期肿瘤患者的主要人员，不仅要面对病情恶化带来的恐惧、悲伤等情绪，也在承受着心理、生活以及工作带来的压力，加重了心理应激状态及负性情绪。同时作为患者的主体照顾者，其负性情绪直接影响着患者的心理状态及生存质量[15]。因此安宁疗护模式的开展，也需重视家属的疏导干预，减轻其应激反应。本组研究中，观察组干预后家属应激反应评分低于对照组，医护人员对患者的照护、患者的症状管理、医护人员对家属的支持高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究说明，安宁疗护在肿瘤晚期患者中的应用，指导家属正确控制情绪，使其心理、生理及社会功能均能获得更好的照护，缓解其应激反应，提高临终护理质量。原因分析是采用安宁疗护不仅关注患者生理、心理等质量，也注重家属的临床护理，为家属提供合理、有效的心理、社会支持，以此能提高临终护理质量，减轻家属对患者离世的应激反应。

与此同时，本研究还显示，观察组NRS评分较对照组更低，差异有显著性（P＜0.05）；观察组正性情绪、健康状况、总体幸福感评分较对照组均更高，负性情绪评分较对照组更低，差异有显著性（P＜0.05）。提示对肿瘤晚期患者实施安宁疗护，可以缓解患者的疼痛，尤其是中重度疼痛，提高了生活质量，故可以增加患者的幸福感。原因是与传统医疗护理方式不同，安宁疗护在维持患者尊严的情况下，更注重对疾病终末期患者的姑息及对症治疗，给予患者、患者家属精神方面的支持，尽量缓解疼痛，提高生存质量。针对疼痛情况，安宁疗护从“心理”“生理”“社会活动”等方面对患者进行干预与支持，严格遵守WHO三阶梯的镇痛原则，保证镇痛的高效性。

综上所述，对肿瘤晚期患者采用安宁疗护，能够提高患者临终期生存质量，改变其认知态度，缓解家属应激反应，应用价值高，值得推广应用。