经皮撬拨复位空心螺钉内固定在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者中的应用效果研究

管 戈，潘天明，王开舫，李洪法，姜林忠

（丹阳市中医院骨伤科，江苏镇江 212300）

跟骨骨折是临床常见的足部损伤，多因车祸等高度损伤导致，主要表现为足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛等，可严重影响患者的生活质量[1]。跟骨骨折是难治性骨折，骨折复位要求较高，临床常以切开复位内固定术进行治疗，用手术方法显露骨折部位，可在直视下利用器械及手法进行复位，使骨折端达到解剖复位，但同时也使闭合性骨折人为地变为开放性骨折，引起软组织之间或软组织与骨之间的粘连，增加感染机会，影响关节恢复[2]。经皮撬拨复位空心螺钉内固定术使用微创技术，借助术中C臂透视可达到缩小切口的效果，可利用X线与CT扫描保证关节面恢复平整、骨折复位良好，减少对软组织及血运的破坏，大大降低了手术创伤，且可避免切口感染等并发症的发生，进而促进术后恢复。本研究旨在探究经皮撬拨复位空心螺钉内固定术在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折中的应用，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2021年3月丹阳市中医院收治的40例跟骨骨折患者为研究对象，依据随机数字表法分为对照组和观察组，平均每组20例。对照组患者中男性8例，女性12例；年龄20～65岁，平均年龄（42.84±4.73）岁；Sanders跟骨骨折分型[3]：Ⅱ型9例，Ⅲ型11例。观察组患者中男性9例，女性11例；年龄18～68岁，平均年龄（42.13±4.68）岁；Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经丹阳市中医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《实用骨折临床分型》[4]中有关跟骨骨折的诊断标准且经X片检查确诊者；②年龄≥18岁；③初治患者。排除标准：①病理性骨折者；②长期服用皮质激素或严重骨质疏松者；③神经功能障碍者；④患有糖尿病、肝肾病及恶性肿瘤者；⑤妊娠、哺乳期妇女；⑥凝血功能及免疫系统缺陷者；⑦局部急性炎症者。

1.2 手术方法 两组患者入院后均进行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，给予消肿、止痛治疗，待软组织肿胀减轻后进行手术治疗。两组患者均采用腰硬联合阻滞麻醉，取侧卧位或俯卧位，均给予止血带。对照组患者选取切开复位钢板内固定术，于跟骨外侧踝上3～5 cm处为中心，消毒范围包括周围15 cm的区域，由内向外进行消毒，重复3遍后在跟骨外侧踝上3～5 cm处行“L”形切口，起自腓骨与跟腱后缘间，下延至足背与足底皮肤交界部位，止于第五跖骨底部近侧1 cm，切开皮肤各层暴露跟骨外侧壁，将跟骨外侧皮瓣以翻页状整层掀开，充分暴露骨折端，直视下复位跟骨骨折端并固定，放置引流，缝合切口，无菌包扎。观察组患者采用经皮撬拨闭合复位，使用空心螺钉内固定，在透视下经皮打入克氏针，以牵引、撬拨的方法对跟骨骨折处和关节面进行复位，通过C型臂X线机透视进行复位的调整，见复位良好时打入导针稍作固定后再次透视，待骨折和关节面复位良好，再打入空心螺钉加以固定后进行，无菌包扎。术后两组患者均进行3个月随访。

1.3 观察指标 ①手术相关指标。记录并比较两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及住院时间进行。术中出血量为手术结束后负压引流器内的总出血量；手术时间为患者入室开始至缝皮结束患者出室的时间；骨折愈合时间为患者骨折开始至经X线检查后可发现有连续性的骨痂通过骨折断端，且骨折线已明显模糊或消失的时间；住院时间为患者入院至骨折处肿痛明显缓解、X线片复查显示骨折对位对线满意且无相关并发症后准予出院的时间。②跟骨骨折恢复情况：比较两组患者术前与术后3个月Bohler角、跟骨高度、跟骨宽度等，通过X线片测量数据。③并发症发生情况。比较两组患者术后3个月切口感染、皮缘坏死、切口裂开等发生情况。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验（组间比较行成组t检验，组内治疗前后比较行配对t检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 对照组患者的术中出血量多于观察组，且手术、住院及骨折愈合的时间均长于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d) 骨折愈合时间(d)对照组 20 66.54±5.77 82.11±15.08 15.62±3.23 4.24±0.32观察组 20 37.23±5.44 21.15±3.65 6.12±2.41 3.87±0.25 t值 16.529 17.571 10.542 4.075 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术前、术后3个月跟骨骨折恢复情况比较 与术前比较，术后3个月两组患者术后Bohler角均扩大，跟骨高度、跟骨宽度均减少（P＜0.05），但两组患者间术前术后上述指标对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后3个月跟骨骨折恢复情况比较(±s)

表2 两组患者术前、术后3个月跟骨骨折恢复情况比较(±s)

注：与术前相比，*P＜0.05。

组别 例数 Bohler角(°) 跟骨高度(mm) 跟骨宽度(mm)术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 20 11.15±7.66 29.14±4.36* 49.15±4.52 45.63±4.17* 46.85±6.74 42.52±5.26*观察组 20 10.36±8.12 28.87±4.21* 48.88±4.97 44.86±3.68* 46.34±6.33 42.35±5.12*t值 0.316 0.199 0.180 0.619 0.247 0.918 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者术后3个月并发症发生情况比较 术后3个月对照组患者的并发症发生率大于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后3个月并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 病案示例 男，43岁，右侧跟骨骨皮质不连续，见骨片游离改变，右足骰状骨欠规整，右足第5跖骨基底部似见透亮线影，右侧外踝部软组织肿胀（见图1、图2）；行固定术后复查，现折部对位对线尚可，内固定在位（见图3、图4）。

图1 切开复位钢板内固定术前

图2 经皮撬拨复位空心螺钉内固定术前

图3 切开复位钢板内固定术后

图4 经皮撬拨复位空心螺钉内固定术后

3 讨论

跟骨骨折是临床常见疾病，由于跟骨特殊的解剖特征，复位与固定存在一定难度。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折属于内关节骨折，通过手术恢复跟骨关节面的平整、纠正Bohler角，处理跟骨高度、跟骨宽度，并恢复良好的关节结构，是手术的关键，目前临床对其治疗方法尚未统一，传统切开复位钢板内固定法仍是临床治疗跟骨骨折的有效方法，于跟骨外侧行“L”形切口，采用钢板螺钉有效固定骨折端，疗效满意，但手术创伤较大，术后易发生切口感染、切口裂开等并发症，不利于患者预后[5]。

近年来，经皮撬拨复位空心螺钉内固定术广泛应用于临床跟骨骨折的治疗，手术仅由几个小切口来进行内固定操作，避免了传统手术切口破坏局部供血而导致的伤口感染和皮肤坏死，减少软组织损伤；且因大多数SandersⅡ、Ⅲ型的跟骨骨折患者跟骨结节较完整且骨密度较高，利于螺钉固定，故此类患者适宜经皮撬拨复位螺钉内固定术。经皮撬拨复位空心螺钉内固定术后伤口封闭、切口小，无逆行感染途径，手术时间相对较短，进一步缩短了麻醉时间及患者住院时间；同时空心螺钉的加压有较强的把持作用，可更好地维持复位效果[6]。通过以上研究结果可知，对照组患者的术中出血量多于观察组，且手术、住院及骨折愈合的时间均长于观察组，术后3个月观察组患者的并发症发生率高于观察组，表明经皮撬拨复位空心螺钉内固定治疗跟骨骨折可有效缩短患者手术时间、骨折愈合时间和住院时间并减少术中出血量，促进患者术后恢复，且安全性较高。Bohler角、跟骨高度、跟骨宽度是评估跟骨骨折恢复情况的重要指标，而经皮撬拨复位空心螺钉内固定术中可通过透视进行多次复位，确认复位良好后使用空心螺钉固定，可减轻损伤，并加速复位，进而促进Bohler角、跟骨高度、跟骨宽度恢复，实现骨折的满意复位和坚强的内固定[7-8]。通过以上研究结果可知，术后3个月两组患者Bohler角、跟骨高度及跟骨宽度比较，差异无统计学意义，表明相较于切开复位钢板内固定术，经皮撬拨复位空心螺钉内固定术治疗跟骨骨折疗效可观，对患者跟骨复位效果相当。

综上所述，经皮撬拨复位空心螺钉内固定术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床疗效可观，手术时间短、创口小、术中出血量较少，进一步提升了患者复位效果，且安全性较高，值得临床推广与应用。