单侧经皮穿刺椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果观察

廖建国

（平乐县中医医院骨科，广西桂林 542400）

骨质疏松是一组以骨量减少和骨组织微结构破坏为主要特征的疾病，可导致骨脆性增加，强度下降[1]。对于基础状况一般的老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，既往临床主张进行药物、卧床休息、支具等常规保守治疗，但卧床休息易发生坠积性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓、褥疮等并发症，影响患者生存质量；同时会导致骨量进一步丢失，使骨质疏松程度加重，形成恶性循环，因此早期进行有效治疗尤为重要[2]。经皮椎体成形术是在影像系统监视下，经皮穿刺至病变椎体，向椎体内注射骨水泥，以达到矫正后凸畸形、改善功能、缓解疼痛等效果的微创手术[3]。椎体成形术可通过单侧和双侧等2种椎弓根穿刺途径注入骨水泥，对于2种术式的选择，目前报道观点并不一致，尚未形成统一意见[4]。本研究根据患者手术前、后临床指标和影像学指标，对2种穿刺途径下椎体成形术的疗效和安全性进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2021年5月平乐县中医医院收治的200例老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者为研究对象，进行回顾性研究。根据手术方式分为单侧组（110例）和双侧组（90例）。单侧组患者中男性24例，女性86例；年龄56～94岁，平均年龄（75.63±8.31）岁；病程3～15 d，平均病程（6.12±1.25）d。双侧组患者中男性20例，女性70例；年龄60～90岁，平均年龄（74.78±8.49）岁；病程3～17 d，平均病程（6.09±1.18）d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经平乐县中医医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合骨质疏松性椎体压缩性骨折诊断标准[5]，并确诊；②经体格检查，胸腰段脊柱棘突有局限性压痛、叩击痛者；③经影像学检查，新鲜骨折，椎弓根及椎体后壁完整者。排除标准：①陈旧性骨折、病理性骨折；②合并严重心脑血管疾病者；③局部或全身感染未控制者；④严重凝血功能障碍者。

1.2 手术方法 术前完善各项常规检查、影像学检查。入院后取软枕置于病变椎体处，利用软组织合页作用进行体位复位。术前开放静脉通道，予以患者心电监护和低流量吸氧。患者取俯卧位，腹部悬空，保持胸腰段椎体处于过伸位，C型臂X线下，观察病变椎体并进行标记，术区皮肤常规消毒铺巾，以2%利多卡因（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676，规格：5 mL∶0.1 g）进行局部浸润麻醉。

单侧组：选择病变椎体的椎弓根投影10点或2点方向作为进针点，进针采用锤击进针技术，套管针逐层进入椎弓根、中部和前部；在C型臂X线透视下进针方向合适，则继续拧入，当侧位显示针尖达到椎体前3/4处，针尖向头侧略倾斜适当角度（30°），穿刺针头过椎体中线且针尖斜面朝向椎体中线，则提示此处为理想的填充位。拔出穿刺针内芯，取少量骨组织送病理检查。配置压力泵，连接骨水泥填充器，将调制好的骨水泥置入填充器中，调整压力推注装置，以专用注射套管将拉丝期的骨水泥先快后慢地注入椎体；确保椎体骨内压保持正常，减轻骨水泥注射过程中的疼痛，边注射边观察骨水泥弥散情况，根据骨水泥弥散情况调整穿刺针斜面方向，骨水泥弥散快达到椎体后壁时停止注射；骨水泥完全固化后将穿刺针旋转拔出，避免其沿着工作通道逆流，加压止血，用敷料包扎伤口。

双侧组：采用与单侧组相同的方法进行双侧穿刺，和单侧组主要区别在于导针穿刺过侧位椎弓根影时，针尾向头侧倾斜角度约15°，针头无需过椎体中线，保持针尖斜面朝向椎体中线即可。两组患者术后均保持12 h平卧，12 h后坐起，尝试在床上进行腰背肌锻炼，术后24 h佩戴腰带，尝试下地活动。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术前、后视觉模拟法评分（VAS）和 Oswestry 功能障碍（ODI）指数。采用VAS评分[6]评估疼痛程度，总分0～10分，分数越高，则表明疼痛程度越严重。采用ODI指数[7]评估功能障碍严重程度，包括生活自理、步行、站立、性生活、旅游、社会生活、坐位、干扰睡眠、疼痛强度等10个项目，每个项目有6个选项，每个项目最高得分是为5 分。指数=（实际得分/50分）×100% ，指数越高，则表明功能障碍程度越严重。②比较两组患者手术指标。手术指标包括：手术时间、术中透视次数。③比较两组患者术前、后Coob角和术后椎体高度恢复率。分别于术前、术后，在椎体侧位X线片上对Cobb角进行测量，从最上伤椎的上缘、最下伤椎下缘分别作两条平行线，再在平行线上作垂直线，其夹角为 Cobb 角。于术后计算椎体高度恢复率，测量椎体恢复高度后，计算其与正常椎体高度的比值。④比较两组患者治疗前、后生化指标。于入院时和术后8周，抽取患者空腹静脉血4 mL，以1 200 r/min转速离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、白细胞介素-6（IL-6），均严格按照试剂盒说明书操作。⑤比较两组患者骨水泥渗漏率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组内行配对t检验，组间行独立样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、后VAS评分和ODI指数比较 术前，两组患者VAS评分和ODI指数比较，差异均无统计学差异（均P＞0.05）；术后，两组患者VAS评分和ODI指数均降低，且单侧组低于双侧组，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者术前、后VAS评分和ODI指数比较（±s，分）

表1 两组患者术前、后VAS评分和ODI指数比较（±s，分）

注：与术前相比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟评分法；ODI：Oswestry 功能障碍指数。

组别 例数 VAS评分 ODI指数术前 术后 术前 术后单侧组 110 7.13±1.98 1.55±0.71* 53.85±8.21 20.02±2.14*双侧组 90 7.16±1.01 1.68±0.74* 53.83±8.22 21.08±9.12*t值 -0.131 -1.264 0.017 -0.251 P值 0.896 0.208 0.986 0.814

2.2 两组患者手术指标比较 单侧组患者的手术时间短于双侧组，术中透视次数少于双侧组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标比较（±s）

表2 两组患者手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中透视次数（次）单侧组 110 30.36±3.25 10.23±2.25双侧组 90 41.12±2.56 15.36±3.25 t/χ2值 -25.577 -13.149 P值 0.000 0.000

2.3 两组患者术前、后Coob角和术后椎体高度恢复率比较 术前，两组患者Coob角比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后，两组患者Coob角、椎体高度恢复率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术前、后Coob角和术后椎体高度恢复率比较（±s）

表3 两组患者术前、后Coob角和术后椎体高度恢复率比较（±s）

注：与术前相比，*P＜0.05。

组别 例数 Coob角（°） 椎体高度恢复率（%）术前 术后单侧组 110 22.25±4.14 13.35±1.65* 94.23±3.25双侧组 90 22.44±4.16 13.51±1.71* 94.36±3.38 t/χ2值 -0.322 -0.671 -0.903 P值 0.748 0.503 0.417

2.4 两组患者治疗前、后生化指标比较 治疗前，两组患者的MMP-3、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者的MMP-3、IL-6水平均下降，且单侧组低于双侧组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前、后生化指标比较（±s，mmol/L）

表4 两组患者治疗前、后生化指标比较（±s，mmol/L）

注：与术前相比，*P＜0.05。MMP-3：基质金属蛋白酶-3；IL-6：白细胞介素-6。

组别 例数 MMP-3 IL-6治疗前 治疗后 治疗前 治疗后单侧组 110 30.25±4.11 22.13±3.01* 7.25±0.54 2.14±0.25*双侧组 90 29.31±4.25 25.31±3.02* 7.33±0.64 3.87±0.54*t值 1.585 -7.422 -0.959 -29.921 P值 0.115 0.000 0.339 0.000

2.5 两组患者骨水泥渗漏率比较 单侧组患者骨水泥渗漏率为4.55%，双侧组骨水泥渗漏率为13.33%，组间比较差异有统计学意义（χ2=4.915，P＜0.05）。

3 讨论

老年人各器官、组织均呈退行性改变，活性维生素D合成量减少，钙吸收能力下降，导致骨吸收大于骨形成，加之老年患者活动量下降，腰背肌肉强度不足，后方韧带复合体的保护功能被削弱[8]。脊柱的胸腰段正处于两个生理弧度的交汇处，是用力的主要集中部位，加上椎体的骨吸收并非均质性，因此老年骨质疏松患者发生椎体压缩性骨折时多呈现非对称性压缩，多集中在胸腰段[9]。椎体压缩以后形成的“真空”现象可导致椎体不稳、骨折不愈合，严重时可并发创伤后椎体迟发性骨坏死，引起腰背部慢性疼痛，严重影响患者生活质量[10]。保守治疗效果一般，且并发症多，而开放手术创伤大，加上骨质疏松的椎体骨质对内固定物把持力不佳，易出现内固定物松动、滑脱，导致手术失败；同时患者年龄大，合并多种基础疾病，对手术耐受力显著下降，这些因素均导致开放手术应用受限。

目前，经皮椎体成形术在脊柱胸腰段骨折中已经得到广泛应用。骨质疏松患者可出现多个椎体压缩，但并非每个压缩椎体均会引起腰背部疼痛，因此术前必须进行影像学辅助检查，确定病变。此次研究中，术后，两组患者VAS评分和ODI指数均降低，且单侧组低于双侧组，差异均无统计学意义；术后，两组患者Coob角、椎体高度恢复率比较，差异均无统计学意义，提示双侧和单侧注射均能有效改善患者疼痛程度，恢复椎体功能。单侧组患者的手术时间短于双侧组，术中透视次数少于双侧组，骨水泥渗漏率低于双侧组，提示单侧穿刺能够缩短手术进程，简化手术操作，且术后骨水泥渗漏的发生率较低。如上结果分析如下：单侧注射时，适当加大了进针角度，注射的骨水泥均越过了中线到达对侧，弥散均匀，有效填充整个椎体，延长了骨性通道，因此有效降低了椎旁组织和穿刺通道骨水泥渗漏风险。在达到与双侧注射相当的生物力学效果的同时，不引起非注射侧塌陷与脊柱侧凸，省去对侧注射的手术时间，缩小了创伤范围。MMP-3是一种锌和钙离子依赖性肽链内切酶，由破骨细胞表达，参与了骨破坏调控和骨质疏松炎症，骨关节不稳定性会刺激MMP-3分泌[11]。IL-6是促炎因子，在骨折患者的血清中有高表达，其可作为骨折、骨质疏松炎症的辅助判定指标[12]。治疗后，两组患者的MMP-3、IL-6水平均下降，且单侧组低于双侧组，提示单侧注射骨水泥对骨代谢平衡恢复程度影响更大。相关研究指出，单侧和双侧椎弓根注射在椎体刚度恢复上效果相似，单侧注射强度恢复虽然较双侧小，但仍较正常椎体高，因此两种注射途径在恢复椎体生物力学、改善疼痛方面的效果并无显著差异[13]。

综上所述，单侧和双侧经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的止痛效果及恢复椎体功能的效果相当，而单侧注射可减少术中损伤范围，降低骨水泥渗漏率，后期可扩大样本量探究其远期效果差异。