CT定位栅术前精准定位联合胸腔镜隧道式骨性胸廓前间隙钛板内固定术在肋骨骨折中的应用

郑武俊 俞晓军 鲍斌

肋骨骨折在胸部外伤患者中十分常见。传统的剖胸手术存在手术切口较长、创伤大等不足。笔者借鉴许多专家学者的定位以及手术经验后，对手术方法做了一些改进，在肋骨骨折手术中采用CT定位栅术前精准定位联合胸腔镜隧道式骨性胸廓前间隙钛板内固定术，取得了较好的效果。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析2017年1月至2021年6月杭州市富阳区第一人民医院胸外科收治并应用钛板内固定系统治疗的36例多发肋骨骨折患者的临床资料，排除合并颅脑及腹部脏器损伤需要急诊手术患者。改进手术方法前的18例患者纳入传统组；改进手术方法后的18例患者纳入改进组，即术前精准定位胸腔镜手术组。传统组18例，其中男14例，女4例，年龄（50.9±10.6）岁；改进组18例，其中男12例，女6例，年龄（51.6±11.0）岁。患者的基本资料详见表1。

二、方法

1.急性期处理：所有伤者予以必要的手术前准备，包括止痛、雾化、预防肺部感染等，有其他专科情况的请相应专科会诊。

2.手术方法：传统组采用大后外侧切口，切口长度一般为20～30 cm（图1），逐层切开胸壁皮肤以及肌肉，牵开肌肉后可以较好地暴露骨折部位，予以复位后使用钛板以及螺钉进行肋骨骨折内固定。术后常规放置胸腔闭式引流管。

图1 传统的后外侧切口，切口较长

改进组在伤者行CT检查时在骨折的区域覆盖纵行定位栅（图2），CT扫描后记录肋骨骨折部位所在扫描层面及对应的定位栅条（图3）。根据扫描层面调出CT定位激光线和骨折所对应的纵向定位栅条的交点，即可以在体表准确地标记骨折部位。根据标记的骨折部位设计精准的4～5 cm小切口，切开皮肤肌肉后充分游离肌肉软组织。首先在胸腔镜下探查胸腔，清理积血并根据胸腔脏器损伤情况决定修复方式。视胸腔脏器损伤程度决定是否留置胸腔闭式引流管，积液较少吸引干净后则不放置引流管。然后充分游离胸壁肌肉下方空间，前方主要为前锯肌，侧方后方主要为前锯肌背阔肌，尽量不切断肌肉组织，在骨性胸廓前的间隙内建立隧道作为手术空间（图4），置入胸腔镜观察肋骨骨折的部位，复位后使用90°钻头以及固定工具完成肋骨骨折的固定（图5，6）。

图2 CT扫描时，体表覆盖的定位栅，以及CT激光定位线

图3 CT图像上显示的定位栅和骨折部位

图4 定位后的切口，充分游离隧道后置入手术器械

图5 胸腔镜隧道式骨性胸廓前间隙行肋骨骨折钛板内固定

2.疗效评估：①记录切口长度。②手术时间。③应用VAS视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定疼痛程度，总分0～10，0分表示无疼痛，10分表示最大疼痛。记录每位患者术后第1天未使用止痛药物情况下的疼痛评分。④记录住院时间。

图6 手术时照片

三、统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。正态性及方差齐性分别采用Shapiro-Wilk检验和Levene检验方法。计量资料以±s表示，因方差不齐，采用校正后的t’检验。计数资料采用Pearson卡方检验，其中受伤原因的计数资料采用Fisher的精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后总体情况

所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，胸廓形状恢复正常，反常呼吸消失。随访至术后3个月，复查胸部X线片显示胸廓饱满，内固定牢固，骨折断端骨性愈合，无严重并发症。

二、两组患者指标比较

两组性别、年龄、致伤原因、肋骨骨折的根数、受伤部位等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。与传统组比较，改进组患者手术切口长度变短，手术时间缩短，术后疼痛评分减低，住院时间缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.001，表2）。

表1 两组基本资料比较

表2 两组的切口长度、术后疼痛、手术时间及住院时间比较

讨 论

全世界胸壁创伤肋骨骨折很常见。并发症经常表现为明显的血气胸、连枷胸、肺挫伤、长期疼痛、残疾和无法维持工作，严重的肋骨骨折并发症威胁患者的生命安全[1-2]。近来大量的临床数据表明，对连枷胸等肋骨骨折伤者进行手术，可有效稳定胸壁，恢复胸腔容积，减轻疼痛，并最终改善伤者的通气功能，促进呼吸功能的康复，这些结果已被3项前瞻性对照研究证实。手术内还可以显著缩短患者的ICU停留时间及机械通气时间，降低胸腔感染率以及病死率，且减少肋骨骨折不愈合或畸形愈合导致的胸壁畸形及慢性疼痛等远期症状[3-5]。

传统不经过术前定位的剖胸肋骨骨折内固定手术需要较大切口、离断较多肌肉深部组织、广泛游离才能充分显露骨折部位，存在创伤大、术后恢复时间长、并发症多等不足。因而学者们在切口选择和体表定位方面做了很多探索。目前应用较多的术前定位方法有肋骨三维CT重建、术前B超定位，或几种方法联合使用[6-7]。肋骨CT三维重建定位，通过对患者进行胸部CT平扫，图像行三维重建，根据显示的肋骨骨折部位来定位设计小切口[7-8]。但术前胸部CT平扫及肋骨三维重建也存在一些不足。因皮肤脂肪、肌肉层较厚或胸壁血肿的存在，单纯依靠肋骨三维图像可能造成体表定位困难或定位不准，而一旦定位不准，则可导致手术切口延长、创面扩大[9]。关俊明等[10]术前采用自制的金属网栅与胸部肋骨三维重建进行骨折段坐标定位，可以在体表对肋骨骨折进行定位，一定程度上弥补了单纯靠肋骨三维图像进行定位的不足，但仍需CT扫描后重建图像才能进行。高频超声可以在体表准确定位骨折断端，能发现较小的肋骨骨折以及肋软骨骨折，减少不必要的解剖分离，没有放射性危害，在肋骨骨折手术前定位时也常有使用。但超声检查需要患者转动体位，检查时常挤压组织得到更好的图像，加重患者疼痛，甚至引起骨折移位，加重病情[11]。

本组的定位方法是在伤者行CT检查时在骨折的区域覆盖纵行定位栅，扫描后结合骨折部位的横向CT定位激光线和骨折所对应的纵向定位栅的交点即可以在体表准确地标记骨折部位。检查结束后就可以完成肋骨骨折的体表精准定位，使用记号笔做好体表标记，无需图像的重建，也不加重患者的损伤，操作简单，弥补了以往定位方法的一些不足。

学者们在手术材料和手术方法方面也做了很多探索。近年来较多采用的钛合金肋骨锁定板行肋骨骨折固定术，通过游离骨折端，复位后行螺钉同定，相比以往的材料可以在更小的切口内更方便地完成操作[12]。由于传统的肋骨骨折内固定术切口长、损伤大，有学者探索了隧道式钛合金肋骨锁定板行肋骨骨折内固定的手术方法。该术式根据多发肋骨骨折的位置和形态选择手术切口的中心位置，对于远离切口中心位置的多发肋肋骨骨折，采用“隧道式”分离的方式，沿肌肉间隙及顺着肌肉纹理，不切断胸部肌肉，在胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌等肌肉深面的筋膜下与肋骨之间的疏松解剖间隙（该间隙极易分离且几乎不出血，肌肉附着点除外），游离至肋骨表面，游离肋骨表面的肌肉附着点，在骨性胸廓前间隙使用钛合金肋骨锁定板行内固定术。与传统的剖胸手术相比，该术式出血量、胸腔引流时间、呼吸机使用时间、术后下床活动时间等方面均存在明显优势[13]。也有学者证实了胸腔镜胸腔内肋骨骨折固定手术的安全性[14]。苏志勇等自主研发多种胸腔镜下操作器械，探索骨钉从胸腔内进行植入，但需要较多特殊器械。国内外研究者普遍认为，胸腔镜辅助下行肋骨骨折内固定术具有以下优点：减少手术创伤，术后康复更快；切口较小，更美观；可以探查胸腔，处理肺裂伤，血气胸的并发症，处理肺占位或胸腔内其他器官病变等合并症；手术视野清晰，能准确定位肋骨骨折；于直视下进行操作，止血彻底，鼓肺后可不留置胸腔闭式引流，术后患者下床时间更早。

上述两种微创方法存在一些不足：单纯的隧道式手术方法存在手术视野受限、操作不便及无法同时探查胸腔等问题。胸腔镜胸腔内肋骨骨折内固定目前还存在操作较困难，需要特殊器械等问题。因而尝试在前诉精准定位的基础上使用胸腔镜联合隧道式肋骨骨折固定术在骨性胸廓前间隙进行肋骨骨折手术固定：先行胸腔内探查，再通过精准定位的小切口，建立隧道空间，使用胸腔镜获得更好的视野和照明，使用90°钻头和固定工具顺利完成肋骨骨折的复位以及内固定。该术式弥补了传统方法的一些不足[1,13,15-16]。

胸腔镜联合隧道式骨性胸廓前间隙肋骨骨折钛板内固定术治疗肋骨骨折，可有效缩短手术时间，减少手术创伤，减轻术后疼痛，缩短住院时间，值得临床推广和应用。当然现有的各种方法均有一些不足，如材料不可吸收，如需拆除内固定材料难度较大等。相信随着医学技术的发展一定会有更好的方法和材料用于治疗严重多发肋骨骨折。