急性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障的手术方式分析

艾俊龙

闭角型青光眼是由于前房角关闭，房水无法顺利排出，导致病理性眼压升高，可出现特征性或进行性视盘萎缩、凹陷现象，并伴随视野缺损，属于致盲性眼病之一。据流行病学研究结果提示，亚洲人群的原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）较原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）发病率更高，而且致盲率也更高，这也是导致不可逆性盲眼的一个主要原因。随着社会老龄化加剧，PACG合并年龄相关性白内障愈发常见。急性原发性闭角型青光眼（acute primary angle closure glaucoma，APACG）在我国是重要的眼科急症，在40岁以上人群中比较多见，急性闭角性青光眼患者合并年龄相关性白内障比例较多，但如果这两种疾病合并出现将会相互影响，增加治疗难度，使患者预后、转归受到严重影响[1]。在这两种疾病相互作用下，病情发展速度加快，对患者视功能产生严重影响，进而降低患者生活质量。针对这两种疾病合并出现的患者，临床治疗以手术为主[2]。其中小梁切除术是最经典的手术方式，虽然可以取得显著效果，但容易出现多种并发症。近些年，伴随眼科技术的进步和发展，白内障超声乳化技术已日益成熟，加上对晶体因素参与青光眼发病的认识不断增加，联合术式应用愈加广泛，不仅可以有效控制眼压，提高视力水平，还可以增加前房深度，疗效显著。本研究收集2018年10月—2020年9月就诊我院的70例（70眼）APACG合并年龄相关性白内障患者，分析不同手术方式治疗的临床疗效，具体内容见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取70例急性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障患者，病例选自2018年10月—2020年9月，所有病例均先予降眼压药物治疗，然后按照手术方式分组研究，35例接受小梁切除术治疗患者纳入对照组，男女比例为19：16，年龄最大为77岁，最小为55岁，平均年龄（66.33±3.52）岁，病程最长为10 d，最短为1 d，病程均值（3.02±1.12）d，20例左眼，15例右眼；35例接受白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术与房角分离术治疗的患者纳入研究组，男女比例为18:17，年龄最大为76岁，最小为56岁，平均年龄（66.42±3.61）岁，病程最长为9 d，最短为1 d，病程均值（3.10±1.20）d，21例左眼，14例右眼；组间资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合急性闭角型青光眼诊断标准[3]，首次发作，对本次手术知晓且同意。排除标准：其他类型白内障患者、合并全身性疾病患者、房角黏连超过270°患者、合并对手术有影响的其他眼部疾病患者等。

1.2 方法

在青光眼急性发作期，所选患者均实施降眼压药物治疗，待眼压水平维持稳定状态，同时角膜恢复透明状态之后开展手术操作。对照组（35例）实施小梁切除术治疗，手术之前30分钟静脉滴注甘露醇注射液（山东威高药业股份有限公司；国药准字H20053865；规格250 mL：50 g；20%），静滴剂量为250 mL，对患者实施表面麻醉加上方结膜局部浸润麻醉，之后通过上直肌缝线对眼球进行牵引和固定处理，于上方距离角膜缘8～10 mm位置，做以角膜缘为基底结膜瓣，将巩膜暴露出来，再以角膜缘为基底，行以厚度为1/2～2/3的板层巩膜瓣，巩膜瓣的透明角膜缘向前剖1 mm左右，在10点透明角膜缘位置予以前房穿刺处理，使眼压降低，在巩膜床中央位置，与巩膜瓣紧贴的基底部位，开展小梁组织切除操作，切除部分大小为3 mm×1 mm，并按照其对应宽度切除基底周围虹膜，对巩膜瓣予以间断式缝合，共缝合2针，之后前房注水，对切口滤过情况进行检查，以达到巩膜瓣下可见房水缓慢渗漏而前房始终能保持一定深度的状态，否则调整巩膜缝线松紧度，再对结膜瓣予以间断式缝合。研究组（35例）实施白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术与房角分离术治疗，手术之前30 min静脉滴注甘露醇注射液（山东威高药业股份有限公司；国药准字H20053865；规格250 mL:50 g；20%），静滴剂量为250 mL，通过美多丽滴眼液予以散瞳处理，对患者实施表面麻醉，之后做透明角膜隧道切口，并做侧方切口，在前房中注入粘弹剂，形成连续环形撕囊，待水分离之后，在囊袋内或虹膜平面实施超声乳化处理，吸除皮质，之后再次将粘弹剂注入前房内，并将可折叠式人工晶体植入囊袋中，调整人工晶体位置，将粘弹剂注入虹膜根部，并实施360°钝性分离，再将I/A头置入人工晶体后面以及囊袋中，对分离后色素予以抽吸，并将粘弹剂抽吸出来，使前房恢复，之后经过水化处理之后使切口密闭，对眼压范围进行测定，在结膜囊内涂抹典必殊眼膏，用纱布、眼罩对术眼进行包扎处理。

1.3 临床观察指标

（1）眼压：通过日本TOPCON非接触眼压计CT-80（上海三崴医疗设备有限公司）对两组治疗前及治疗后3个月的眼压水平进行测定，取连续3次测定的平均值为最终结果。（2）视力水平：分别在两组治疗前及治疗后3个月采用统一国际标准视力表（由12行大小不同、开口方向各异的“E”字所组成）测量患者术后矫正视力，患者距离视力表5 m，视线与视力表1.0一行平行，检测时通过单眼自上而下地辨认“E”字开口方向，直到无法辨认为止，并采用五分记录法进行检查，数值越高表示视力水平越好。（3）中央前房深度（anteriorchamber depth，ACD）：分别在两组治疗前及治疗后3个月通过IOL Master进行检查，以角膜后表面至晶状体前表面的距离为准，取3次测定的平均值为最终结果。（4）开放房角距离500 μm（AOD500）：采用蔡司光学相干断层扫描仪Cirrus HD-OCT4000采集两组治疗前及治疗后3个月数值，以巩膜突500 μm处一点，作其与角膜垂直直线，与虹膜相交另一点，计算两点之间距离即为该值。（5）术后并发症情况：例如，纤维性渗出膜、前房积血、一过性并发症等。

1.4 统计学方法

本次研究所涉及到的数据信息均通过SPSS 20.0统计学软件予以分析，其中包括两种资料信息，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组眼压及视力水平变化对比

从眼压变化来看，治疗前组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组均低于治疗前（P＜0.05），研究组略高于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；从视力水平来看，治疗前组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组均明显高于治疗前（P＜0.05），研究组明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组眼压水平、视力水平变化对比（±s）

表1 两组眼压水平、视力水平变化对比（±s）

组别 眼压（mmHg） 视力水平术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值对照组（n=35）22.19±2.63 13.87±2.56 13.411 0.000 0.31±0.18 0.46±0.12 2.219 0.012研究组（n=35）21.92±3.02 14.32±1.91 12.583 ＜0.001 0.30±0.21 0.63±0.16 3.364 ＜0.001 t值 0.399 0.834 - - 0.214 5.029 - -P值 0.691 0.407 - - 0.831 ＜0.001 - -

2.2 两组前房深度及前房角宽度变化对比

从前房深度变化来看，治疗前组间对比差异无统计学意义，治疗后研究组大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；从前房角宽度变化来看，两组治疗前对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后研究组明显宽于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组前房深度、房角开放距离500 μm（AOD500）水平变化对比（±s）

表2 两组前房深度、房角开放距离500 μm（AOD500）水平变化对比（±s）

组别 前房深度水平 房角开放距离500 μm（AOD500）水平术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值对照组（n=35）1.93±0.25 2.03±0.21 1.812 0.075 0.17±0.05 0.26±0.09 5.172 ＜0.001研究组（n=35）2.09±0.58 3.74±0.20 15.911 ＜0.001 0.17±0.03 0.33±0.03 22.311 ＜0.001 t值 0.576 34.885 - - 0.000 4.365 - -P值 0.568 ＜0.001 - - 1.000 ＜0.001 - -

2.3 两组术后并发症发生情况对比

从术后并发症发生情况来看，研究组纤维性渗出膜、前房积血、一过性并发症等总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

从传统角度来说，在急性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障患者治疗中，多采用小梁切除术来形成眼外引流，使眼压得到有效降低，但手术之后容易出现并发症[4]。同时，急性发作期患者因手术之后眼内环境发生变化，将会对白内障进展产生促进作用，且大部分患者手术之后需要再次实施白内障手术治疗[5]。伴随医疗技术的发展，越来越多人从晶状体病变这一角度出发，将晶状体因素作为临床治疗的又一关键。其中，白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术与房角分离术的应用取得显著效果[6]。该术式将厚晶状体替换成薄的人工晶体，不仅可以有效治疗晶体膨胀，还可以使前房深度增加，进而使瞳孔阻滞问题得到有效处理，人工晶状体与瞳孔缘接触平面向后移动，对房角开放有促进作用[7-8]。术后睫状突不再紧贴人工晶状体周边，房水循环通畅性增加，避免睫状环阻滞等现象发生。在手术期间，超声乳化头的震动效应、器械对前房角黏连的机械分离，灌注/抽吸对房角附着的炎性物质或色素颗粒进行冲洗，这些都使前房角重新开放，小梁网滤过作用提高[9-11]。术后房水内有多种介质产生，对小梁网细胞外基质降解有促进作用，使房水流出量增加，眼压降低。同时超声乳化手术中，通过灌注液可以增加前房压力，以充分开放房角，或分离黏连房角[12-13]。

本次研究显示，治疗后两组眼压均低于治疗前，研究组略高于对照组，但组间差异无统计学意义，治疗后两组视力水平均明显高于治疗前，研究组视力水平明显高于对照组。这主要因为小梁切除术后眼压多数正常，但稳定性不如白内障术后房角功能正常患者，治疗前视力因为有眼压高角膜水肿混浊及白内障对视力的影响，视力水平一般，而术后因为小梁切除患者仍有白内障，所以视力无法得到显著提高。同时治疗后研究组前房深度大于对照组，治疗后两组前房角宽度均比治疗前宽，但研究组明显宽于对照组。正常前房深度一般以中央前房深度测量值为准，约为2.5～3.0 mm，其中小梁切除术对中央前房深度影响不大，该术式仅通过消除了瞳孔阻滞以平衡前、后房压力，致使房角宽度增加，而白内障术后通过晶体置换，不仅消除瞳孔阻滞，加上人工晶体较自身晶体厚度薄，使虹膜后移，前房深度进一步加宽，两者均可显著增加。另外研究组并发症等总发生率（37.14%）低于对照组（71.43%）。这主要是因为白内障术后一般纤维性渗出膜较小梁切除术后多，因为眼内的操作及损伤更多，而前房出血正好相反，白内障手术因为较少损伤虹膜，一般无前房出血，一过性并发症，如一过性高眼压及浅前房，还有脉络膜脱离等对照组更高。

综上所述，对急性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障患者而言，相对于小梁切除术，白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术与房角分离术治疗效果更佳。