腹腔镜手术与开放手术治疗急性阑尾炎的疗效与安全性

郑豪杰

急性阑尾炎作为急诊科常见的疾病之一，在成年人群中发病率较高。目前，临床上关于该病的治疗方式主要为手术治疗[1]。然而大多数临床医生对于该病手术治疗手段存在某些争议。20世纪80年代以前，阑尾开腹手术切除一直作为急性阑尾炎治疗的主要手段，然而伴随着不断发展的腹腔镜技术，越来越多的临床医生更倾向腹腔镜下实施阑尾切除手术，该手术手段相较于传统开腹手术来说，患者的术后感染率低、造成的创口小、住院时间短等，同时手术过程中医生可以查明患者的腹腔可能存在的状况，因此，逐渐在临床推广应用[2]。近些年来国内的临床医生将腹腔镜下阑尾切除手术当做治疗急性阑尾炎的主要方式，但亦存在部分医生认为腹腔镜下实施阑尾切除手术存在一定的局限性，因此本次回顾性分析我院收治急性阑尾炎患者的一般资料，分析两种术式的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年1月—2020年12月医院治疗的急性阑尾炎患者120例的一般资料，根据患者的手术方法差异分为两组，其中观察组60例患者采取腹腔镜手术治疗，对照组60例患者采取开腹手术治疗。观察组60例患者中有男性37例，女性23例；年龄21～78岁，平均年龄（46.4±8.6）岁；其中15例为单纯性阑尾炎，25例为急性坏疽穿孔性阑尾炎，20例为急性化脓性阑尾炎。对照组60例患者中有男性36例，女性24例；年龄22～76岁，平均年龄（47.2±9.2）岁；其中20例为单纯性阑尾炎，20例为急性化脓性阑尾炎，20例为急性坏疽穿孔性阑尾炎。入选标准：全部患者均符合急性阑尾炎相关诊断标准[3]，且经过术中病理学确诊。排除标准：伴有免疫系统、血液系统疾病；合并各种脏器恶性肿瘤或者严重的脏器疾病者。两组患者的一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者入院后开展开腹手术治疗，患者在实施全麻后采取阑尾开腹切除手术，对于发生了比较严重的腹腔感染患者则给予引流管置留，术后常规实施抗生素预防感染并进行相关的补液治疗。

观察组实施腹腔镜手术治疗，具体措施为：采用改良单孔法进行手术，即在统一切口内植入腹腔镜镜头与Trocar。患者保持头低脚高位，依次探查腹腔脏器情况，核实阑尾病变情况。若渗出液较多先吸净渗液，然后暴露阑尾，分离周围粘连组织，用组织钳抓起阑尾并处理系膜，再夹闭阑尾根部。使用超声刀夹断阑尾，电凝止血。若阑尾渗液较多，根部需要行8字缝合包埋残端。之后彻底冲洗腹腔和盆腔，吸净渗液并喷洒防粘连胶，预防肠粘连，必要时置留引流管。观察无活动性出血以及残端渗液的情况即可解除气腹，缝合穿刺口。

1.3 观察指标

对比两组患者的术中的出血量、手术时间、住院时间、手术后3 d的VAS评分、炎症因子等情况差异，并计算术后两组患者的肠梗阻、感染、腹腔脓肿等并发症情况。其中炎症因子：分别于术前、术后1 d抽取患者5 mL空腹外周血至不含抗凝剂EP管中，应用ROTOFIX32A离心机（购自德国Hettich科学仪器有限公司），参数具体设置为速度3 000 r/min，离心半径10 cm，温度0℃，离心10 min，获得上层的目标血清，应用全自动酶标仪检测患者血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）等指标，试剂盒购自上海恒斐生物科技有限公司。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表述，组间比较采用t检验，计数资料用（n，%）表述，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标差异

对照组患者的手术时间较观察组缩短，但观察组患者术中的出血量、住院时间、手术3 d后的VAS评分均较对照组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标差异（±s）

表1 两组患者手术相关指标差异（±s）

组别 手术时间（min） 术中的出血量（mL） 术后3 d的VAS评分（分） 住院时间（d）观察组（n=60） 50.6±12.6 20.6±5.2 2.2±0.6 5.2±2.0对照组（n=60） 35.4±10.3 32.8±7.8 3.6±0.8 8.3±3.2 t值 7.235 10.081 10.844 6.363 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者术后并发症发生率

观察组术后并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率

2.3 两组患者炎症因子对比

两组患者术后1 d的血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均高于术前，且观察组患者升高幅度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子对比 （pg/mL，±s）

表3 两组患者炎症因子对比 （pg/mL，±s）

注：与同组术前相比，aP＜0.05。

组别 TNF-α IL-6 IL-8术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d观察组（n=60） 0.95±0.16 1.15±0.23a 8.67±1.02 9.65±1.14a 8.30±1.05 8.95±1.11a对照组（n=60） 0.97±0.15 1.39±0.30a 8.58±1.10 10.23±1.20a 8.23±0.97 9.67±1.25a t值 0.706 4.918 0.465 2.714 0.379 3.336 P值 0.481 ＜0.001 0.643 0.007 0.705 0.001

3 讨论

急性阑尾炎是普外科常见疾病之一，快速切除阑尾是治疗该病的核心环节。因此阑尾炎切除术成为该病临床治疗的金标准，且这种手术在临床应用时间超过100年。随着内镜技术的快速发展，腹腔镜技术的发展为阑尾切除术开展提供了新的途径[4]。早期腹腔镜阑尾切除术由于术后并发症较多，尤其是切口感染的发生率较高，因此腹腔镜阑尾切除术在临床的应用受到限制。随着近年来腹腔镜在临床上的广泛使用及相关技术快速发展，临床医生拥有越来越丰富的腹腔镜操作经验，数据分析发现，腹腔镜下实施阑尾切除手术具有微创、预后好、安全性高的优势。目前临床关于腹腔镜阑尾切除术主要争议是在术后并发症以及住院费用上[5]。有些学者认为可以采取腹腔镜联合小切口阑尾切除术，能够有效利用腹腔镜技术的同时，联合小切口手术的优势，能够达到较好的效果[6]。

开腹阑尾切除术是急性阑尾炎临床治疗的经典术式，在临床的应用时间非常长，且表现出较好的应用效果，是一个比较成熟的术式，具有操作简单、效果好且经济费用低的优势，目前在基层医院得到了推广使用[7]。但是该术式也存在一定的缺陷，例如无法全面探查腹腔、术后并发症发生率高。为了进一步改善患者的预后情况，需要积极探索新的术式。

随着微创技术的快速发展，腹腔镜技术也得到了快速发展，与传统的开腹手术相比较，腹腔镜下阑尾切除手术作为一类新型治疗急性阑尾炎手段，其不仅可以全面的探查腹腔内部情况，协助医生进行相应的诊断、治疗，避免了因盲目的开腹手术引起的腹部损伤；同时，若患者伴有其他类型的疾病亦能够重新采用开腹手术进行治疗[8]。此外，腹腔镜下实施阑尾切手术的患者术后能够很快的康复，这可能是因为采用腹腔镜可缩小患者的创口，较少的影响患者的胃肠功能，患者术后早期能够尽快的下床活动，而小的创口避免了瘢痕的形成，亦不会影响其腹部位置的美观，在女性群体中受到了广泛的认可[9]。相较于传统的开腹手术，腹腔镜手术所造成的创口较小，患者术后发生相关的并发症可能性降低，这可能是因为腹腔镜能够一定程度上避免较多牵拉操作对脏器造成的损伤，降低了术后患者的肠梗阻、肠粘连的发生。姚平[10]通过观察发现，观察组手术相关指标以及术后血清炎症因子水平均明显优于对照组（P＜0.05），这说明腹腔镜阑尾切除术治疗小儿穿孔性阑尾炎的临床疗效要高于传统开腹阑尾切除术，这与本次研究结果存在一致性。

接下来对比两种手术的应用效果，笔者发现对照组患者的手术时间较观察组缩短（t=7.235，P＜0.001），但观察组患者术中的出血量、住院时间、手术3 d后的VAS评分均较对照组明显下降（t=10.081、10.844、6.363，P＜0.001）；观察组术后并发症发生率均明显低于对照组（χ2=5.566，P=0.018）。这可能是由于腹腔镜手术的切口小出血量低，同时术中所采用的超声刀可以一边切除组织以便凝止血，因此出血量低，而开腹手术过程中采用的止血钳止血容易造成出血量大[11]；观察组患者的疼痛评分更低是因为腹腔镜手术的切口较小，不容易产生各种脏器牵拉操作，因此术后疼痛程度较低；观察组住院时间短可能是由于患者术后预后好，因此能够早期出院[12]。本次研究中观察组术后并发症发生率均明显低于对照组（χ2=5.566，P=0.018），由此可见腹腔镜手术相比于开腹手术，能够减少患者术后并发症发生率，有助于加速患者的康复速度。

手术本身会让机体产生应激反应造成全身性的炎症反应改变，TNF-α主要由活化的单核/巨噬细胞分泌，可以用来评估人体的感染情况，高浓度的TNF-α会造成正常组织的损伤[13]；IL-6可以在人体各种细胞因子诱导和刺激下分泌，并通过T细胞加速炎症因子的释放，让炎症反应加重[14]；IL-8作为一类趋化因子，可通过结合中性细胞受体发挥趋化作用，达到调控炎症反应的目的[15]。本研究比较两组患者术后炎症因子结果发现，两组患者术后1 d的血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均高于术前，且观察组患者升高幅度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜手术治疗对机体的破坏较小，产生的炎症反应程度低。

综上所述，除了单纯性阑尾炎患者能够通过保守治疗缓解患者的临床症状外，其他类型的阑尾炎患者行保守治疗无效，甚至腹痛症状持续加重，引起腹膜炎，因此需要尽早进行手术切除病灶。传统开腹阑尾切除术一直是急性阑尾炎临床治疗的首选术式，具有应用时间长且效果理想的优势。随着微创手术不断的发展，腹腔镜手术可以极大地缩小手术创口，降低术后相关并发症的发生，其中缩小创口面积，是多数患者的基本需求。本次研究通过对比发现，和传统开腹手术相比较，腹腔镜下阑尾切除手术可以极大地降低患者术后并发症的产生，缓解术后患者疼痛，改善其预后情况，能够让患者早日出院。