品管圈在提高门诊代煎满意度中的应用

李翔 王丽 马媛 黄萍

代煎中药是指在中医药理论指导下，根据医师开具的中药处方要求，替患者临时将中药加工成汤剂的形式[1]。而中药汤剂又是我国应用最早，最广泛的剂型，它可以随证加减药物，自古以来都是中医治疗的精髓。而中药汤剂煎煮的优劣又直接关乎疗效。现代社会，科技日新月异，生活节奏不断加快，中药代煎患者日益增多，许多地区开始已经出现中药代煎集中加工中心[2]，来满足越来越多患者的需求。但是，各地代煎中药的品质却良莠不齐，社会舆论不尽人意，满意度令人堪忧。为了改善此种现况，进一步提升我们的药学服务品质，对于提高患者对代煎中药的满意度势在必行。

品管圈作为一项优质的质量管理体系，可以将同一工作现场，工作性质类似的一线员工自发的组织起来，其倡导以人为本，共同学习和运用品管手法，发现，提出和解决工作中存在问题，最终实现我们优质的质量持续改善机制[3]。本次活动，我们将品管圈应用于提高门诊代煎患者的满意度，势必也能够更好的发现问题，科学的解决问题。提高代煎中药满意度，在疾病治疗中，不仅可以充分发挥中医中药的作用，也更进一步推动了我们代煎行业的稳步前进。选择2018年12月—2019年1月的464例门诊代煎患者及2019年5月—2019年6月的427例门诊代煎患者作为研究对象，进行对比，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2018年12月—2019年1月的464例门诊代煎患者为对照组，再次随机选择2019年5—6月的427例门诊代煎患者为试验组，采用问卷调查形式，调查其对门诊代煎中药的满意度。调查对象纳入标准：（1）代煎患者本人或家属。（2）自愿参加本次调研。（3）自身具备基本认知水平。在对照组中，男性224例，女性240例；年龄18～72岁，≤40岁者203例，＞40岁者261例；学历高中及以下176例，大专及以上288例，试验组中，男性208例，女性219例；年龄21～75岁，≤40岁者182例，＞40岁者245例；学历高中及以下157例，大专及以上270例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用问卷形式，调查患者满意度。该问卷由中药师自行设计，并咨询院外专业人员，根据访谈对象提出的意见，在验证研究思路现实性与可行性的前提下，进行修正完善，并对其进行相关评价，结果显示，该问卷具有良好的信度和效度。正式调查前，还对每位问卷发放人进行培训，以保证问卷的有效性[4-5]。

对照组采取以往常规的门诊代煎工作方式与流程进行工作。

试验组采取品管圈干预模式：（1）组圈、主题选定与计划拟定：先由药师自发组成小青龙圈，推选出圈长，药学部主任担任辅导员。首先圈员们提出工作中的问题，进行归纳整理，选出五个备选主题，又用了一周时间进行短期调研，再运用共识标准法，通过权重评分，选出本期品管圈主题为提高门诊代煎患者的满意度。运用甘特图，严格按照P：D：C：A=3：4：2：1的时间分配原则，按照每个圈员各自特点，分配各自适合的任务，制定活动计划，同时绘制工作流程图。（2）现况把握与目标设定：运用七问分析法[6]（5W2H法），在中药房线上线下共发放问卷500份，有效回收464份，计算出门诊患者的满意度：（146×1+138×0.8+113×0.6+67×0）/464×100%=69.87%，根据调查结果，对问卷进行整理，绘制出柏拉图，根据八二法则，得出结论为81.86%，确定本次活动的改善重点为：代煎中药的取药及时性和煎药质量。并在我们的工作流程图中，圈出其中的改善重点。接着按照圈能力计算公式，计算出圈能力为77.4%，进行目标设定：目标值=现况值+（1—现况值）×改善重点×圈能力=69.87%+（1-69.87%）×81.86%×77.4%=88.96%，设定目标达成期限为2019年7月。（3）原因分析与对策拟定：圈员们运用头脑风暴法进行分析原因，并进行归纳整理，绘制出鱼骨图，运用五三一打分，对每条原因进行评分，根据八二法则，选出要因。随后，邀请了药学部综合目标管理小组成员，协助圈员进行为期两周的真因验证，追踪在整个代煎流程中，这些要因发生的频次，再次绘制出柏拉图，由八二法则，确定出真因。随后，根据得出的真因，进行对策拟定，再从经济性，可行性，圈能力三方面进行对策评分，选出实行对策，再将对策进行整合排序，确定最终对策。（4）对策实施与讨论：对策拟定后，我们制定了具体的分工与计划，运用PDCA，将对策逐条实施，并在实施过程中，随时发现问题，随时改进，及时调整方向，改善后与改善前进行数据对比，以确认每条对策的效果，确定出有效对策。（5）效果确认：有形成果方面：将所有被选出的有效对策统筹安排，统一实施，之后再次进行效果确认，此次门诊代煎患者的满意度提升，效果显著。随后，在工作流程图对应的区域进行了部分优化。在活动结束后，我们对患者的满意度进行了持续监测，效果满意。无形成果方面：本次活动后，圈员们的解决问题能力，自信心，责任心，品管手法运用能力等各方面都有了显著提升。而在下一季度的医院综合满意度调查方面，门诊中药房也有了显著提升。（6）标准化：将有效措施进行文件标准化，并纳入到中药房日常工作管理规范，贯彻实施。（7）检讨与改进：圈员们对本次活动进行了讨论，总结优点，分析不足，为今后工作打下基础。

1.3 评价标准

问卷中，分别选择满意，较满意，一般及不满意选项的患者，我们对应评价为该患者为满意，较满意，一般和不满意。

满意度（%）=（满意人数×1+较满意人数×0.8+一般的人数×0.6+不满意人数×0）/接受调查的总人数×100%。

目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%。

进步率=（改善后－改善前）/改善前×100%。

1.4 统计学处理

数据用SPSS 18.0软件进行处理，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

品管圈干预后，试验组发放问卷500份，有效回收427份，患者满意度为：（214×1+184×0.8+18×0.6+11×0）/427×100%=87.12%，见表1。目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%=（87.12%－69.87%）/（88.96%－69.87%）×100=90.36%，目标达成。（目标达成率在80%～150%均可，大于150%或者小于80%都应做出说明）进步率=（改善后－改善前）/改善前×100%=（87.12%－69.87%）/69.87%×100%=24.69%。

表1 两组患者对总体代煎服务的满意度

将未选择满意的患者统一视为不够满意，对两组中患者满意人数进行比较，见表2，取药及时性和煎药质量及发药服务比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对总体代煎服务满意的人数，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者满意人数的比较（例）

表2 （续）

3 讨论

（1）传统药罐煎药费时费力，患者可能不具备煎煮中药的客观条件，或不懂煎煮，从而影响治疗效果，甚至产生毒副作用。而中药代煎剂因成本低、携带方便、真空包装保质期长等优点被越来越多的人认可，呈日益增长之势[7]。提高这部分患者的满意度，已经成为我们药学服务不可或缺的重要组成部分。

（2）本次活动中，我们发现，患者不满意的部分主要集中在取药及时性和煎药质量。就我院情况，在取药及时性方面，约80%的代煎患者都要在次日取药，当天并不能及时服用到中药。而煎药质量，自古以来就是患者十分关注的方面，但是由于中药汤剂的个体化差异巨大，中药代煎剂的质量并没有统一的衡量标准。

针对这两点，本次活动我们对从收方到病人取药整个流程进行考察，针对考察过程中发现的问题，分析原因，制定出圈能力所能达到的对策，对工作方式和流程进行优化，希望能对现况有所改善。具体对策安排如下：①安排专人调配，专人复核，确保代煎药调配的及时性和准确性。②改变运送方式。一般煎药室和调配药房都在各自区域，因此一定会牵涉到药品运输问题，单位根据各自情况，合理安排运输。③改变排班方式，加强工人培训。煎药室每天上班前，提前安排药材浸泡，午间人休机不休，统筹安排；加大煎药工人培训力度，规范操作，进行考核，合格后方可上岗，保证煎药质量。④更换煎药机器，改变煎煮方式。我院现已全部由一煎高压煎煮优化为二煎常压煎煮，此煎煮方式完全符合中药传统煎煮规律，并符合《医疗机构中药煎药室管理规范》的要求[8-9]。⑤规范中药浸泡环节。中药浸泡更有利于有效成分的煎出。但此环节，常在实际工作中被忽略，因此我们对药材的浸泡进行规范，确保药材浸泡率100%，浸泡时间达标，浸泡合格率100%[10-11]。⑥加强科普宣传。普通民众对中药煎煮流程和中药质量的知晓率不高。一方面，不了解代煎流程及所需时间，不明白为什么要这么久才可以取到药；另一方面，认为中药煎煮时间越长越好，汤剂颜色越深越好，喝起来越浓越好，其实不然，不同类型的中药，煎煮方法和时间各不相同。这些认知上的误区，对满意度也产生了较大的影响。因此，加强科普宣传也是提高满意度的重要手段之一。

（3）活动前后问卷调查时，两组患者组内不重复填写；组间可以重复填写。部分患者组内重复填写，因此影响问卷回收率。

（4）真因验证环节中，此次，特意邀请了第三方，药学部综合目标考评小组成员，对代煎流程进行暗访，发现问题，找出真因。这样可以避免霍桑效应的产生[12-13]，以找到真正的原因。

（5）对于中药代煎剂的质量，一直没有统一的标准。一人一方，这一巨大的个体化差异，如何统一其质量标准，制定出代煎剂的质量杠杆，值得我们每一个中药人做进一步研究。

“急者汤也，缓者丸也”，早在商周时代就开始应用汤剂，时至今日，汤剂仍然是中医使用最多的剂型。汤剂的煎煮是传统中医的体现，随着科技的发展，中药代煎又是中医药现代化的发展，如何让现代化的先进技术更好的为传统中医药服务，需要所有中医药人继续努力。