1例用脱脂棉球辅助修复后颅窝开颅术后脑脊液切口漏病例的报告

梁 超，何 鹏，姜 越

（海军陆战队医院神经外科，广东 潮州 445100）

脑脊液切口漏是神经外科手术后常见的并发症。接受后颅窝开颅术的患者术后脑脊液切口漏的发生率较高。脑脊液切口漏的治疗棘手，且常迁延不愈，可引发颅内感染等严重后果。近年来，我院用脱脂棉球对接受后颅窝开颅术后发生缓慢脑脊液切口漏的患者进行辅助修复治疗，取得较为满意的疗效。本文报道了我院用脱脂棉球对1例接受后颅窝手术后发生脑脊液切口漏的患者进行辅助修复治疗的过程及体会。

1 病例资料

患者黄某，男，65 岁，因摔伤后意识不清2 h入院。入院时，患者的表情痛苦，其口腔、鼻腔内有活动性出血。入院后，患者呕吐1 次胃内容物、发生1 次肢体抽搐。对患者进行体格检查的结果显示，其无睁眼反应、对呼喊无应答，肢体有定位性刺痛。患者格拉斯哥昏迷评分法的评分为7分（其中，睁眼反应、语言反应及非偏瘫侧肢体运动反应的评分分别为1 分、1 分、5 分）。患者枕部的头皮肿胀，局部可见一条长约2 cm 的纵行挫裂伤口。患者双侧的瞳孔等大等圆，直径均为3 mm，其瞳孔的直接、间接对光反射均灵敏。患者双侧的鼻腔内有血痂堵塞，其口腔内可见红色的血性液体。对患者进行头部CT 平扫的结果显示，其存在蛛网膜下腔出血，其左侧额部、颞部、顶部颅骨内板下有弧形的混杂高密度影，考虑其发生硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。患者双侧的额叶内有稍高密度影（建议对其进行CT 复查），颅内有积气，其右侧的枕骨、蝶骨均发生骨折。

患者的蝶窦、双侧筛窦及左上颌窦内均有积液（或血液），其右上颌窦的黏膜增厚，考虑其发生颅底骨折。患者右枕部的头皮肿胀。在患者受伤后的第3 日，对其进行头部CT 复查（监测其颅内损伤灶的进展情况）的结果显示，其双额叶内及右小脑内有小血肿形成，其脑挫裂伤周围有水肿带形成，其第四脑室的下部受压、发生闭塞（见图1，黑色箭头指示处），考虑其发生枕骨大孔疝的风险增大，遂于受伤后的第7 日对其进行后颅窝开骨窗减压术。术中，先在患者的颅后窝做一个正中切口，但暴露效果欠佳，遂将其切口的上端折向右侧，延长为“倒7 字 ”形切口。术中发现，患者的右枕骨发生线性骨折，其骨折线下方的薄层硬膜外有血肿。在清除血肿灶后，星形剪开患者的硬脑膜，开放其蛛网膜下腔，释放其蛛网膜下腔中的血性脑脊液。之后，患者脑组织肿胀的程度减轻，对其术野进行止血，采用自体骨膜对其硬脑膜进行减张修复，用丝线间断缝合切口，并在其硬脑膜下留置一条引流管。术后3 d，待引流管内无血性液引出后，将其拔除。对患者的病情进行诊断的结果显示，其患有创伤性重型颅脑损伤，具体包括以下几种疾病：1）脑挫裂伤（损伤的部位包括左额颞顶叶、右额叶及右小脑）；2）创伤性蛛网膜下腔出血；3）左额颞顶部硬膜下血肿；4）右侧后颅窝硬膜外血肿；5）颅内积气；6）右蝶骨骨折；7）右枕骨骨折；8）头皮挫裂伤。术后，对患者进行头部CT 复查的结果显示，其右侧后颅窝的骨质缺损处呈术后改变状（见图2，白色箭头指示处），其第四脑室的下段通畅、清晰可见（见图3，黑色箭头指示处）。术后7 d，为患者拆线，见其“倒7 字 ”形切口的转折处有长约1 cm 的切口缘泛白，且有水浸感。用1-0（7 号）丝线重新对患者头部的切口进行局部全层间断缝合，并为其静脉滴注注射用头孢呋辛钠（1.5 g/ 次，2 次/d）。在患者拆线2 d 后，拆开其切口处的敷料，可见其切口处仍有长约4 cm 的苍白切口缘，且仍呈水浸感，紧贴其伤口皮肤的数层纱布均呈潮湿状。再次对患者的切口进行缝合。在缝合至切口的中段处，用直径约为1.5 cm 的脱脂棉球压迫切口，然后用纱布块、棉垫覆盖棉球，用绷带对切口进行适度的加压包扎。在二次缝合完毕后，密切观察患者切口处的敷料是否干燥清洁。在为患者进行二次缝合后2 d，拆开切口处的敷料，见其切口处脱脂棉球的基底黏在原漏口处，且棉球较为干燥，遂保留棉球。用碘伏对切口周围的皮肤进行消毒，用少量的碘伏溶液浸润棉球的基底部，再用纱布块、棉垫对切口进行包扎。在为患者进行二次缝合后5 d，拆开其切口处的敷料，可见其切口处的脱脂棉球、纱布块均呈干燥状，轻轻提起棉球，不牵拉皮肤。用组织剪将棉球从黏附的皮肤处小心剪除，保留棉球与切口黏附点的残蒂。用碘伏对切口周围的皮肤进行消毒，并对切口进行包扎，同时为患者停用头孢呋辛。在进行二次缝合后9 d，患者切口处的敷料在睡眠中松脱（因与枕头摩擦所致），其切口完全暴露，其漏口已痊愈。继续用纱布块对切口进行2 d 的包扎保护，待切口处残留的脱脂棉球自行脱落。在患者出院后，对其进行1 个月的随访，其病情未复发。

图1 受伤后第3 d 患者颅内损伤灶的进展情况

图2 术后患者右侧后颅窝骨质缺损处的状态

图3 术后患者第四脑室下段的情况

2 讨论

脑脊液切口漏是后颅窝开颅术后常见的并发症。有调查显示，接受该手术的患者术后脑脊液切口漏的发生率远高于接受幕上开颅术的患者[1]。在对患者进行后颅窝开颅术的过程中，严密缝合其硬脑膜、利用其自体的阔筋膜、颅骨骨膜、羊膜[2]或人工硬膜修复其硬脑膜，辅以脂肪[3]、聚乙二醇凝胶[4]等材料保持其硬脑膜的水密性，均可有效地降低其术后脑脊液切口漏的发生率[5]。但在进行脑外伤手术时，经常需对患者进行去骨瓣减压或开骨窗减压，并对其硬脑膜进行减张缝合，在此过程中，保持其硬脑膜的水密性较为困难，故接受后颅窝开窗减压术的患者术后脑脊液切口漏的发生率更高[6]。脑脊液持续外漏可导致患者的脑组织长期处于与外界相通的状态，极易导致其发生难以治愈的颅内感染，故需尽早封闭其切口处的漏口。

目前，临床上对接受后颅窝开颅术后发生脑脊液切口漏的患者进行修复治疗的方法主要有重新缝合其皮肤切口、硬脑膜、对其进行腰大池引流术、脑室外引流术、脑室- 腹腔分流术等，但效果不佳，且易导致其出现新的并发症[7]。

近年来，我院采用脱脂棉球对接受后颅窝开颅术后发生脑脊液切口漏的患者进行辅助治疗，取得较为满意的疗效。该疗法的产生是受了神经外科术中处理硬脑膜上蛛网膜颗粒出血方法的启发。二者的区别在于，对于发生硬脑膜上蛛网膜颗粒出血的患者，不能直接用丝线为其缝合止血，需先用明胶海绵压迫其出血的部位，再在该部位覆盖脑棉片，然后用吸引器头轻轻压迫其出血部位，并持续对该部位进行吸引，数分钟后渗血即可停止。

在用脱脂棉球对接受后颅窝开颅术后发生脑脊液切口漏的患者进行辅助治疗时，需注意以下几个方面的事项：1）该疗法仅适用于脑脊液漏出速度较慢的患者。在用棉球压迫漏口后，若仍有脑脊液漏出，表示该疗法无效。对于脑脊液漏出速度较快的患者，可先通过缝合缩小其漏口，减慢其脑脊液漏出的速度。若未奏效，可将棉球缝合在患者的头皮上，通过局部加压减慢脑脊液漏出的速度。2）在确定漏口闭合前，勿轻易拆除棉球。在确认漏口闭合后，仍应保留黏附在漏口处的棉球蒂部，待其自行脱落。过早地暴力清除漏口处残留的棉纤维可导致刚闭合的漏口再次开放，进而导致治疗失败。3）对于预期漏口闭合困难的患者，可先对其进行降低颅压的治疗，并抬高其床头或协助其取半坐卧位、坐位，以利于其漏口的闭合。

用脱脂棉球对接受后颅窝开颅术后发生脑脊液切口漏的患者进行修复治疗简单有效，其原因可能包括以下几个方面：1）脱脂棉球在遇到液体后有一定的通透性，可部分代替皮肤封闭漏口。即使有少量的脑脊液漏出，漏出液也可及时被脱脂棉球吸收，漏口局部可保持相对干燥的状态。2）脱脂棉球的结构致密，漏出液中的蛋白成分易在其局部黏附、凝结，有利于封闭漏口。3）脱脂棉球的质地相对柔软，有一定的弹性，对其进行压迫的过程对患者头皮血液供应的影响较小，有利于漏口的修复。4）漏口闭合的过程可能会吸收部分脱脂棉球的棉纤维，但棉纤维位于伤口的表层，可在短时间内随新陈代谢及局部机械摩擦力而脱落。

综上所述，后颅窝开颅术后脑脊液切口漏具有发生率较高、治疗难度较大的特点。对于发生脑脊液切口漏的患者，先重新缝合其切口，再用脱脂棉球对其漏口进行辅助修复治疗，可取得较为满意的疗效。