CT和MRI在慢性硬膜下血肿患者术后评估中的应用观察＊

何明方 涂小龙 吴政俊 刘 宏

广元市中心医院脑血管病科(四川 广元 628000)

硬膜下血肿发生于硬膜与蛛网膜之间，血肿多呈新月形，根据发病时间划分为急性(发病3d之内)、亚急性(4d至3周内)、慢性(3周以上)[1-2]。慢性硬膜下血肿是老年颅内血肿中最常见的一种，约占10%～25%，起病隐匿[3]。目前研究发现该病与患者高龄、头部外伤史、高血压史、局部凝血障碍、脑萎缩、颅内压降低等因素有关[4]。慢性硬膜下血肿通常行钻孔引流术即可获得满意效果，但术后有一定复发率，有文献报道约为3.7%～38%[5-6]。CT和MRI是诊断慢性硬膜下血肿的主要方法，本研究回顾性分析我院80例慢性硬膜下血肿患者的CT和MRI表现以及术后随访资料，就CT和MRI的应用价值深入探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2019年12月我院收治的慢性硬膜下血肿患者80例。其中男52例，女28例，年龄52～84岁，平均年龄(68.15±6.33)岁；受伤至就诊3～20周，平均就诊时间(10.67±3.04)周。主要临床表现：80例患者均有呕吐、头痛、视神经乳头水肿症状，33例患者存在记忆力下降，10例患者存在情感淡漠，15例患者存在定向力障碍，19例患者存在肢体麻木乏力。血肿类型：单侧血肿58例，双侧血肿22例，共计102个血肿。80例患者均进行CT检查，33例患者进行MRI检查。

纳入标准：符合慢性硬膜下血肿的诊断标准[7]；有头部受伤史，伤后3周以上出现颅内压增高相关症状；进行CT或MRI检查，资料齐全；采取钻孔引流术治疗。排除儿童、急性或亚急性硬膜下血肿、硬膜下积液。

1.2 影像学检查

1.2.1 CT检查 采用64排螺旋CT扫描仪(美国GE公司 Discovery HD750)。患者取仰卧位，头足方向，先进行常规CT平扫，扫描层厚与层距5mm，连续扫描。扫描范围：以听眦线为基线，向上20～24层扫描整个颅脑。观察病灶的位置、形态和密度，拍摄脑窗与骨窗，测量出血量。必要时再进行增强扫描，肘静脉注射造影剂320mg/mL碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司)用量50～70mL，流速3mL/s静脉团注法注射，根据病灶与周围组织的密度调整窗口设置。

1.2.2 MRI检查 采用1.5T超导型磁共振成像仪(德国西门子公司)，选择高分辨头颅专用32通道头线圈。患者取仰卧位，头先进。扫描参数：薄层1.3～1.5mm，FOV 180～200mm，采集矩阵512×(230～256)，重建矩阵512×512，TR/TE/Flip：32ms/12ms/20°(3D-PC)，50ms/7ms/25°(3D TOF)，40ms/13ms/20°(2D-PC)，40ms/9ms/25°(3D TOF FSPGR)。检查序列T1WI、T2WI等，进行头颅横断位、冠状面和矢状面扫描，观察病变部位、形态及信号变化等。

1.3 手术方法患者经CT或MRI确诊为硬膜下血肿，进行钻孔引流术治疗。患者取仰卧位头偏向一侧，备皮，碘伏消毒，2%利多卡因局部麻醉。纵行切开头皮，用乳头拉钩牵开，快速剥离骨膜，暴露颅骨。手摇钻钻开一孔，骨蜡止血。电凝脑膜，尖刀十字切开脑膜，可见大量的硬膜下陈旧性血性液体流出，将已准备好的引流管置入硬膜下血肿腔，调节好深度，引流通畅，固定引流管。检查切口出血情况，止血，帽状腱膜和皮肤分层缝合。反复冲洗颅内血肿腔，连接引流袋，术毕。术后2～5天可拔除引流管。

1.4 术后随访术后3个月内复查颅脑CT或MRI，观察硬膜下血肿消失情况以及是否复发。复发评定：若患者再次出现颅内压增高相关症状或精神症状，手术侧重新出现硬膜下血肿或血肿体积增大。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件处理实验数据。计量资料以()描述，计数资料以例和百分比(%)描述，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT与MRI表现80例患者均进行CT检查，单侧血肿58例，双侧血肿22例，共计102个血肿。血肿位于大脑表面的颅骨内板下方，血肿具体部位：额顶部66个，额颞顶部23个，颞顶枕部11个，顶枕部2个。58例单侧血肿患者脑室中线向健侧移位，患侧脑室受压变窄。22例双侧血肿患者脑室中线大体居中。半月形低密度影69个(67.65%)，新月形高密度影7个(6.86%)，混合密度影19个(18.63%)，低密度影中夹杂有少许片状高密度影，为部分血肿机化。血肿最小面积为50mm×15mm，最大面积为110mm×35mm。另有7个血肿为等密度影，仅表现为脑室中线移位、脑室受压、占位征象、大脑皮质层增厚。

33例患者进行MRI检查(含CT检查表现不明者行进一步MRI检查)，单侧血肿27例，双侧血肿7例，共计40个血肿。其中30个(75.00%)血肿T1WI呈新月形高信号影，10个(25.00%)血肿呈等信号影。所有血肿T2WI呈极高信号影，边界清晰，明显血肿包膜。

2.2 CT与MRI准确率比较CT检查确诊73例，准确率为91.25%；误诊7例，误诊率为8.75%，均为单侧血肿，共7个血肿，CT表现为等密度影，鉴别困难。其中5例误诊为边界不清的胶质瘤，2例误诊为颅内功能性疾病。33例患者行MRI均正确诊断，准确率为100%。CT与MRI准确率比较无显著差异(P＜0.05)。具体见表1。

表1 CT与MRI准确率比较

2.3 预后和随访结果80例患者钻孔引流术治疗后，术后3个月内随访，71例患者痊愈，慢性硬膜下血肿完全吸收，复查CT表现为血肿已经清除。9例患者术后复发，复发率为11.25%。其中58例单侧血肿患者复发3例，复发率为5.17%；22例双侧血肿患者复发6例，复发率为27.27%。双侧血肿患者复发率明显高于单侧血肿患者，差异有统计学意义(χ2=7.803，P=0.005)。根据患者CT成像分为CT低密度影患者59例(69个血肿，单侧血肿49例，双侧血肿10例)和CT非低密度影患者21例(33个血肿，单侧血肿9例，双侧血肿12例)。59例CT低密度影患者复发3例，复发率为5.08%，21例CT非低密度影患者复发6例，复发率为28.57%，CT非低密度影患者复发率明显高于CT低密度影患者，差异有统计学意义(χ2=5.899，P=0.015)。

2.4 典型病例分析病例1：患者男，71岁，反复头晕头痛、左侧肢体无力3周入院，头颅CT提示双侧慢性硬膜下血肿。患者入院后，积极完善术前检查，无明显手术禁忌证后，在局麻下行“慢性硬膜下血肿钻孔引流术”，术中引出暗红色血液约70mL，术后引流管每天引流量约20mL，术后3d拔除引流管。术后1个月复查CT，未见复发，见图1。

图1 颅脑轴位，CT示双侧慢性硬膜下血肿，伴近期出血征象，但无沟回疝征象。图2 颅脑轴位，CT示双侧慢性硬膜下血肿，中线向左侧偏移。

病例2：患者男，65 岁，1月前轻微脑外伤，今突发恶心呕吐、头痛嗜睡，右眼睑严重下垂入院，时间空间定向力障碍，共济失调，下肢肌力较弱。头颅CT提示双侧慢性硬膜下血肿。患者入院后，积极完善术前检查，无明显手术禁忌证后，在局麻下行“慢性硬膜下血肿钻孔引流术”，术中引出暗红色血液约80mL，术后引流管每天引流量约20mL，术后3d拔除引流管。术后1个月复查CT，未见复发，见图2。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿的发病机制尚未完全明确，目前普遍认为是头部外伤，尤其是老年人额前或枕后着力时，易撕破大脑上矢状窦的桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒，造成局部蛛网膜撕裂；非损伤性血肿较为少见，可能与动脉瘤、血管畸形有关[8-9]。硬脑膜与蛛网膜之间的张力增加，脑脊液外漏，形成硬膜下积液，长期积液导致炎症反应，硬脑膜内侧包膜形成，包膜不断增厚，而外膜的脆性血管由于凝血障碍等因素破裂出血，血肿出血大于吸收，血肿内压增高逐渐膨胀，持续形成硬膜下血肿，并压迫邻近脑组织[10-11]。本研究CT检查显示，58例单侧血肿患者脑室中线向健侧移位，患侧脑室受压变窄，符合上述病理机制。

本研究还发现，102个血肿中，半月形低密度影69个(67.65%)，新月形高密度影7个(6.86%)，混合密度影19个(18.63%)，等密度影7个(6.86%)。有研究认为，硬膜下血肿随着发病时间延长，伤后7～10d逐渐形成血肿包膜，伤后2～3周血肿凝血块液化，形成梭形液体高密度区，伤后3周以上血肿多呈低密度或等密度，血肿壁机化增厚或钙化；若发生再次出血可表现为混杂密度，即为低密度影中夹杂有少许片状高密度影，为部分血肿机化所致[12]。CT对于低密度或高密度影较好鉴别，但少数患者为等密度影，这是由于高密度血肿吸收水分导致密度下降，但未达到低密度阶段，与脑组织呈等密度，CT鉴别十分困难，容易造成误诊[13]。本研究有7例误诊，其中5例误诊为边界不清的胶质瘤，2例误诊为颅内功能性疾病，皆为CT表现为等密度影。误诊为边界不清的胶质瘤是因为CT成像存在中线移位、脑室受压、颅内高压表现；误诊为颅内功能性疾病，是因为患者为双侧血肿，无中线移位表现，难以诊断。

MRI对血肿的诊断敏感性较高，多项研究表示，慢性硬膜下血肿的典型表现为弛豫时间T1缩短，T2延长，T1WI和T2WI均为高信号[14-15]。本研究发现30个(75.00%)血肿T1WI呈新月形高密度影，10个(25.00%)血肿呈等密度影；所有血肿T2WI呈极高密度影，边界清晰，明显血肿包膜，诊断准确率为100%。少数血肿呈等密度影可能是因为血红蛋白变性、吸收，少量含铁血黄素沉积。

慢性硬膜下血肿复发率高，机制较为复杂，目前认为与慢性硬膜下血肿腔的局部炎性反应、局部纤溶亢进、外膜新生不成熟血管形成等有关[16]。本研究发现，钻孔引流术治疗后，复发率可达11.25%。进一步分析不同CT与MRI表现患者的血肿复发率可知，双侧血肿、CT非低密度影患者更容易发生血肿复发。硬膜下血肿是一个逐渐演化的过程，血肿复发可能与硬膜下血管脆裂反复微量出血有关，血管脆性越高，血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化，纤溶亢进。而CT低密度影处于在退化阶段，血肿包膜逐渐成熟，不易发生出血。对于此类患者，需注意防范血肿复发。患者术后可采取头低位、引流管头端置于额叶、充分引流硬膜下腔积气，减少血肿包膜压力平衡失调；此外还可以口服阿托伐他汀，有助于修复损伤血管并促进新生血管成熟，减少复发率[17-18]。

综上所述，CT对慢性硬膜下血肿诊断价值较高，对于等密度影易造成误诊，可行MRI检查进一步明确。CT和MRI表现与患者术后硬膜下血肿复发有一定关联，双侧血肿、CT非低密度影患者的血肿复发率明显高于单侧血肿、CT低密度影患者。对于双侧血肿、非低密度影患者应加强重视，采取有效的预防措施。