老年肝癌患者生前预嘱知信行现状及影响因素分析

郭 韵 吴金道 王红霞

南京医科大学第一附属医院肝胆中心，江苏南京 210029

随着人口老龄化加重[1]，中国已成为全球肝癌粗发病率最高的5 个国家之一，且全球近一半的新发肝癌患者在中国[2]。流行病学显示肝癌发病率与死亡率在60～80 岁年龄段达到高峰[3]。长期治疗带来心理压力成为老年患者的重大负担[4-5]，受传统文化影响造成子女对老人主张的过度医疗同样会加重整个家庭经济负担甚至造成医疗资源浪费[6]。加强对临终患者的尊重，减轻患者死亡焦虑，减少过度医疗等问题已迫在眉睫。生前预嘱是缓解死亡焦虑，提高死亡质量，控制治疗成本，且适当延长患者生活与生存质量的一项重要举措[5,7-10]。生前预嘱指人们根据主观意愿签署的，在面对疾病终末阶段难以治疗情况时需要或不需要何种医疗措施的意愿文书。其核心理念就是令立嘱人拥有完整的自我选择权，反映患者对于治疗的自主意见[11]。国外在生前预嘱的立法、签订和实施方面起步早发展快，自20 世纪至今美国和一些亚欧洲国家已完成立法保障，规定相关文件的完整形式与内容并要求执行过程中医患间充分沟通[12]。目前我国生前预嘱发展缓慢，除缺乏法律效力外还受多种因素制约，相关人群对此知晓与接受程度低[13]，同时缺乏针对老年人尤其是老年肝癌患者的研究。基于上述情况，本研究以老年肝癌患者为研究对象，调查其生前预嘱的知信行现状，分析影响该群体对了解与制订生前预嘱意愿的相关因素，为生前预嘱的推广提供证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2020 年1 月至12 月对南京医科大学第一附属医院270 名老年肝癌患者进行调查。纳入标准：年龄≥60 岁；诊断为肝癌；意识清晰可配合做问卷调查；知情同意，自愿参加。排除标准：意识不清或出现危急重症情况；听力或视力障碍；无法理解调查内容的人群。本研究共发放270 份问卷，剔除问卷填写内容缺失或者答案呈现规律性的问卷，回收有效问卷245 份，有效回收率为90.74%。调查的245 例老年肝癌患者，年龄60～85 岁，平均（72.96±7.45）岁；男131 例（53.5%），女114 例（46.5%）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 调查方法

1.2.1 一般人口学问卷 由研究者自行编制，主要包括年龄、性别、户籍、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、退休前职业、家庭状况、医疗保险、退休金、家庭月均收入、与子女沟通频率、自评健康状况等。

1.2.2 老年患者生前预嘱问卷 采用章艳婷等[14]编制的问卷对老年肝癌患者进行问卷调查。该量表共26 道题目，有知识、态度、行为3 个维度。量表按照里克特5 级评分法，从“非常不同意”“非常同意”分别赋分1～5 分，分值越高提示老年患者对于生前预嘱的接受与认可程度越高。量表Cronbach’s α 系数为0.873，总分半信度0.801，信效度良好。

1.2.3 死亡焦虑量表 采用杨红等[15]学者跨文化调适后符合我国情况的问卷进行调查。量表共15 道题目，4 个维度分别为情感、压力与痛苦、时间意识、认知。正向记分题目9 道，反向记分题目6 道，记分采用是/否，分别赋1/0 分，总分0～15 分，分值越高其死亡焦虑水平越高。量表Cronbach’s α 系数为0.71，信效度良好。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验或方差分析。老年肝癌患者生前预嘱知信行与死亡焦虑的相关性采用Pearson 相关性分析，老年肝癌患者生前预嘱知信行的主要影响因素采用多元线性回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年肝癌患者生前预嘱知信行单因素分析

不同家庭状况、退休金、医疗保险、宗教信仰、子女沟通频率、自评健康状况老年肝癌患者生前预嘱知信行得分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 老年肝癌患者生前预嘱知信行现状及单因素分析（分，）

表1 老年肝癌患者生前预嘱知信行现状及单因素分析（分，）

2.2 老年肝癌患者生前预嘱与死亡焦虑现状

老年肝癌患者生前预嘱知信行总分为（78.52±7.41）分，各维度得分由高到低依次为态度、行为、知识；死亡焦虑总分为（7.50±2.03）分，各维度得分由高到低依次为情感、压力与痛苦、认知、时间意识。见表2。

表2 生前预嘱与死亡焦虑各维度得分（分，）

表2 生前预嘱与死亡焦虑各维度得分（分，）

2.3 老年肝癌患者生前预嘱知信行与死亡焦虑的相关性

Pearson 相关性分析显示，生前预嘱总分与死亡焦虑总分呈负相关（r=-0.13，P ＜0.05），即死亡焦虑得分越高生前预嘱评分越低。

2.4 老年肝癌患者生前预嘱知信行状况多因素分析

以生前预嘱总分为因变量，单因素分析中退休金、医疗保险、宗教信仰、家庭状况、与子女沟通频率、自评健康状况及死亡焦虑总分作为自变量，进行多元线性回归分析。自变量赋值方式为年龄（1=60～65 岁、2=＞65～70 岁、3=＞70 岁），性别（0=女、1=男），文化程度（1=初中及以下、2=高中或专科、3=本科及以上），婚姻（1=未婚、2=已婚、3=离异、4=丧偶），宗教（0=无、1=有），月收入（1=＜3000 元、2=3000～5000 元、3=＞5000 元），退休金（0=无、1=有），沟通频率（1=1～2 d/周、2=3～5 d/周、3=6～7 d/周），自评健康（1=良好、2=一般、3=较差）。结果显示，退休金、医疗保险、宗教信仰、与子女沟通频率、自评健康状况及死亡焦虑是老年肝癌患者生前预嘱的独立影响因素（P ＜0.05），可解释总变异的21.7%。见表3。

表3 老年肝癌患者生前预嘱的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 老年肝癌患者生前预嘱知信行现状

虽然生前预嘱可以帮助疾病晚期患者在丧失决策能力之前明确表明自己愿意接受何种治疗方法，但是在我国老年群体，尤其是老年癌症群体中应用十分有限[16]。结果显示，老年肝癌患者中生前预嘱的知晓率为39.3%，高于山西省老年住院患者的35.5%[17]，低于肯尼亚绝症患者的41.2%[18]，知信行得分为（78.52±7.41）分，提示老年肝癌患者生前预嘱知信行状况处于中等水平。原因可能是生前预嘱这个概念在我国属于新兴理念，且我国传统观念向来避死重生，谈论死亡在住院患者尤其是癌症患者中属于禁忌话题[19]。有学者指出，受我国社会以家庭中心为特征的形式影响，疾病末期患者常无法选择对自己病情进行自主处理[20]。江苏省处于沿海发达地域，经济发展水平较高，对于新兴事物的接收与接受度均较内陆地区高，这可能是本调查结果较高的原因。但总体而言，多数老年肝癌患者仍不能从生前预嘱中获益，这对于家庭甚至是医疗系统仍有较大挑战。

3.2 老年肝癌患者生前预嘱知信行受多种因素影响

结果显示，退休金及医疗保险是影响老年肝癌患者生前预嘱的重要因素。有退休金、医疗保险的老年肝癌患者其生前预嘱得分越高，越愿意接受生前预嘱，这与侯莉等[21]研究基本一致。退休金与医疗保险作为社会保障的重要组成部分在一定程度上反映了个人及社会的经济水平，从宏观经济发展看，经济发展水平越高的地区其受教育程度、收入等也相应较高。江苏省经济发展位居全国前列，因此居民的生前预嘱知信行水平较其他地区而言相对较高。因而相关部门在保障与提升老年社会福利待遇方面显得尤为重要。

其次，有无宗教信仰、死亡焦虑也是影响老年肝癌患者生前预嘱的主要因素。其中有宗教信仰、低死亡焦虑水平的老年肝癌患者其生前预嘱得分较高，越认可生前预嘱，这与姚惠芳等[22]研究较为一致。有宗教信仰的老年肝癌患者因有信念的支持，其看待死亡的态度较无宗教信仰的人较为乐观积极；而死亡焦虑作为个体对待死亡时的内在感受同样是由个体的死亡观决定的。结果显示，越是乐观豁达的人群其对待死亡越是积极主动，从而接受生前预嘱理念更快[23]。提示进行多种形式的宣传有利于肝癌患者接受生前预嘱理念，从而提升临终阶段的生存质量。

结果显示，与子女沟通较少的老年肝癌患者生前预嘱接受能力明显高于与子女沟通频率高的老年人，这与南朝霞等[17]研究基本一致。与子女沟通较少的老年人多数家庭关怀度、和睦度较低，这导致老年肝癌患者担忧自己在临终时家人无法做出让自己满意的医疗决策，从而愿意接受与签署生前预嘱文件。同时结果发现，自评健康状况较差的老年肝癌患者接受生前预嘱的能力显著高于相对健康人群，这与何萍等[24]研究较为一致。当患者感知自己身体健康状况日趋恶化的时候，常会思考该如何处理自己的后事，生前预嘱正好契合患者及家属的需求，这不仅能给患者表达自己处理自身临终治疗意愿的机会，同时也能减轻患者家属及医疗负担[25]。因此对于老年肝癌患者要从人文关怀角度出发使他们正确认识生前预嘱，从而提升其生存质量。

老年肝癌患者生前预嘱知信行水平有待进一步提升，退休金、医疗保险、宗教信仰、与子女沟通频率及死亡焦虑是主要影响因素。医疗卫生机构、社会媒体、相关政府部门应从多渠道、多形式进行生前预嘱的宣传，立法部门也应加快生前预嘱在我国合法落地推进，以保证老年肝癌患者的临终意愿得到尊重。