复发性子宫内膜间质肉瘤2例

陈秋月，黄高翔，韦宗辰，唐志萍，曾思恩，唐 芳

例1，45岁，3年前因子宫肌瘤行子宫次全切除术，本次因阴道排出物送病理检查入院。例2，47岁，4年前因子宫肌瘤行子宫次全切除术，2年半前出现右侧盆腔肿块，1年前左下肺、右肺及两横隔多发肿块，本次因阴道排出肉样组织送病理活检入院。

病理检查眼观：2例阴道排出物均为肉样外观，灰红色，质地细腻。镜检：2例形态相似，肿瘤细胞退变明显，以小圆细胞为主，细胞大小较一致，细胞核深染、固缩，间质可见丰富的厚壁动脉以及薄壁静脉(图1)。复查初诊手术标本切片镜下显示为弥漫片状的小而一致的卵圆形或短梭形肿瘤细胞，细胞胞质少，轻度异型性，间质可见较多的圆形厚壁血管，肿瘤边界不规则，与周围平滑肌融合(图2)，亦可见肿瘤细胞浸润子宫平滑肌层淋巴管(图3)。免疫表型：2例阴道排出物免疫表型一致，肿瘤细胞CD10弥漫阳性(图4)，H-caldesmon阴性，Ki-67增殖指数约10%，增生活跃。原子宫切除标本肿瘤细胞CD10弥漫阳性(图5)。FISH检测：例1约50%肿瘤细胞检测出JAZF1基因分离信号阳性(图6)，表明JAZF1基因发生易位重排；例2因组织退变，检测失败。

①②③④⑤⑥

病理诊断：(阴道排出物)低级别子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcomas, ESS)。对原子宫切除标本进行复片后，遂诊断为低级别ESS复发。截至2021年4月，例1失访，后续治疗情况不明；例2患者确诊后行盆腔肿瘤减灭术+双侧附件切除术并辅助盆腔放疗，随访2年余仍存活。

讨论子宫内膜间质肿瘤(endometrial stromal tumours, EST)是一类相对罕见的肿瘤，其发病率占全部子宫肿瘤的比例不足2%，是第二类常见的子宫间叶性肿瘤[1-2]。WHO

(2020)女性生殖系统肿瘤分类根据EST临床病理特征并结合分子遗传学研究进展将其分为子宫内膜间质结节、低级别ESS、高级别ESS和未分化子宫肉瘤4个类别[3]，其中30%～80%低级别ESS具有特征性JAZF1基因易位[4]。

ESS与子宫平滑肌瘤均为子宫间叶性肿瘤，前者罕见。尽管多数病例应用常规的组织学检查足以对上述两种肿瘤进行鉴别。但在某些情况下，鉴别ESS与子宫平滑肌瘤仍面临巨大挑战，如ESS与富于细胞的子宫平滑肌瘤(cellular leiomyomas, CLs)鉴别，或当ESS伴显著的平滑肌或纤维母细胞分化，导致ESS与子宫平滑肌瘤在形态学及免疫表型上有部分重叠时，均给诊断与鉴别诊断带来困难。两者的病变性质和预后完全不同，低级别ESS是一种惰性的恶性肿瘤，多数学者认为术后病理证实为低级别ESS后应至少行全子宫切除术[5]，并应根据临床分期进行放、化疗。接受不规范治疗的低级别ESS患者复发较常见，即使Ⅰ期患者也有复发可能，其复发可发生于初次诊断后10～20年[6]，且复发后患者预后差。而平滑肌瘤是子宫平滑肌来源的良性肿瘤，手术切除后不易复发。因此，若将低级别ESS误诊为子宫平滑肌瘤必然导致患者的远期复发及复发病例诊断困难。本组2例患者均为低级别ESS复发病例，初次病理诊断均被误诊为子宫平滑肌瘤。2例患者初次发病表现为月经量增多和下腹部隐痛；B超显示为子宫肌壁间单发的肿块。眼观为子宫肌壁间境界清楚的结节状病灶，切面灰白色、实性；镜下可见弥漫片状的小而一致的卵圆形或短梭形肿瘤细胞，细胞胞质少，异型性小，间质见丰富的小动脉网，也可见较多的圆形厚壁血管，肿瘤边界不规则，与周围平滑肌融合。其临床表现、大体所见及镜下形态均与CLs难以鉴别。

低级别ESS的复发临床罕见，其复发可发生于术后3个月～23年，中位复发间隔为34个月[7-8]。低级别ESS的复发主要播散至盆腔，其次为阴道和肺。本组2例患者复发时突出的临床表现为术后3～5年有阴道排出物，可能是复发性低级别ESS播散累及子宫颈残端所致。2例患者初诊时因行子宫次全切除术而保留子宫颈，且因术后误诊为子宫平滑肌瘤而未行放、化疗，导致肿瘤在子宫颈残端处复发播散后肿瘤组织脱落从阴道排除，腹部影像学表现也证实了这一猜想。例2患者的腹部MRI显示阴道残端的延长及增厚，表明肿瘤在子宫颈残端处复发脱落，导致患者以阴道排出物为妇科首发症状就诊。因此，在病理临床诊断工作中，对于子宫切除术后以阴道排出物为首发症状就诊的患者，应详细询问患者病史，考虑存在低级别ESS子宫颈或阴道残端复发的可能。本组2例患者组织学形态可见肿瘤均由增殖期子宫内膜间质样细胞构成，其中可见较多的螺旋动脉样的小血管，这些肿瘤细胞主要表达CD10，同时例2检测到低级别ESS中特异性的JAZF1基因易位。进一步从病理学上证实了2例患者为低级别ESS复发。

本组2例在初诊时均误诊为CLs，这导致患者手术方式的不完全，且无法接受局部放疗和化疗，从而增加了患者局部复发和远处转移的风险。因此在临床病理诊断中，对组织和细胞异型性轻微的子宫间叶性肿瘤要进行充分的鉴别诊断，尤其是低级别ESS与CLs的鉴别。经典的低级别ESS肉眼检查可见子宫腔内或子宫肌壁间肿块，可呈结节状或弥漫浸润子宫肌层，切面可见子宫肌层、子宫旁静脉内蠕虫样栓子，组织学表现为小而一致的卵圆形或短梭形增殖期子宫内膜间质样细胞围绕小动脉呈漩涡状排列，肿瘤周边常呈不规则舌状浸润子宫肌层，子宫肌层或子宫旁静脉或淋巴管内可见肿瘤浸润，免疫组化标记肿瘤细胞CD10阳性，desmin阴性，具有特征性JAZF1基因易位[3]。CLs肉眼检查子宫肌壁间境界清楚的结节状病灶，切面黄色，肉样，组织学表现为肿瘤细胞数量明显增加，肿瘤细胞弥漫或束状排列，厚壁血管或裂隙样间隙常见，细胞胞质少，缺乏细胞非典型性，核分裂象少见，肿瘤边界常不规则，与周围平滑肌融合，免疫组化标记肿瘤细胞desmin阳性，CD10阴性[3]。上述大体检查、组织学形态、免疫表型及基因改变均有助于低级别ESS与CLs的鉴别。

总之，低级别ESS是一种易与CLs混淆的恶性肿瘤，其治疗方式及生物学行为与CLs完全不同。将低级别ESS误诊为CLs将增加患者复发、转移的风险。子宫切除术后患者以阴道排出物就诊时，应详细询问患者病史，考虑存在低级别ESS复发的可能。