结肠癌视神经转移1例△

啜玉彩 张丽芝 靳韬 宋宏鲁,3

( 1.联勤保障部队第九八〇医院特勤科 石家庄 050082；2. 联勤保障部队第九八〇医院眼科 石家庄 050082；3. 解放军总医院眼科医学部 北京 100853)

资料患者男性，77岁。因“双眼视力下降20余天”来诊。患者于2019年4月2日无明显诱因出现双眼视力下降；4月7日出现走路不稳，伴有头痛，遂在当地医院就诊，考虑缺血性视神经病变，给予营养神经、改善微循环等治疗，病情未见好转；4月23日来我院就诊，门诊以“双眼视盘水肿查因”收入院。既往有糖尿病病史20余年，近2年来听力逐渐下降；否认高血压、脑梗死、传染病等病史。眼科检查如下。裸眼视力：右眼0.3，左眼0.3；矫正视力：右眼 +0.50 DS-1.25 DC×85°→0.4，左眼 +1.00 DS-2.50 DC×90°→0.5；双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3.0 mm，对光反应灵敏，晶状体轻混；眼底：双眼视盘水肿，边界模糊，盘周可见少许出血，视网膜A/V约1/2，视网膜面可见玻璃膜疣，黄斑部未见明显异常；眼压：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15 mmHg。入院后完善相关检查。血清水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)抗体阴性，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗体阴性；抗核抗体(antinuclear antibody， ANA)为1:100，C反应蛋白为1.45 mg/dL，红细胞沉降率为69 mm/h；肿瘤标志物：糖类抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)为733.30 U/mL、癌胚抗原(carcinoma embryonic antigen，CEA)为15.68 μg/L、糖类抗原724 (carbohydrate antigen 724，CA724)为27.14 U/mL。视盘光学相干层析成像(optical coherence tomography， OCT)：双眼视盘水肿，右眼视盘周围视网膜神经纤维层(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL) 厚度246 μm，左眼pRNFL厚度210 μm(图1)。荧光素眼底血管造影：双眼可疑缺血性视神经病变。闪光视觉诱发电位：左眼P2波峰时值相对右眼延迟，双眼波幅降低，以左眼为著。闪光视网膜电图：双眼5项反应未见明显异常；暗适应最大混合反应见右眼b波波幅相对左眼降低。眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平扫+增强：双眼视神经、左侧小脑半球、双侧三叉神经、面听神经异常信号及强化，脑膜强化，考虑转移癌(图2)。腰椎穿刺检查：测颅压为140 mmH2O，脑脊液白细胞为120×106/L、葡萄糖为1.8 mmol/L、氯化物为111.4 mmol/L、蛋白为1 229.6 mg/L、IgA为3.38 mg/dL、IgG为30.8 mg/dL、IgM为0.175 mg/dL、肿瘤标记物CEA 125为10 μg/L、CA199为351.10 U/mL；脑脊液涂片：可见急、慢性炎细胞中有一些退变的核异型细胞，不能除外肿瘤细胞(图3)。PET-CT检查：肝曲结肠肠壁增厚、代谢增高，考虑恶性，结肠癌可能性大；升结肠旁、腹膜后、右侧盆壁、纵隔及双肺门、右侧锁骨上窝多发高代谢淋巴结，考虑转移；脑实质未见明确高代谢病变。综合上述检查分析，最后诊断：结肠癌转移，视神经病变(双侧)，脑膜癌病，多脑神经病变。联系消化科和肿瘤科联合会诊，考虑到患者出现中枢神经系统转移灶，结肠癌手术意义不大，建议肠镜取病理再决定下一步综合治疗。患者在准备检查时出现严重低钾低氯血症，患者及家属商议后放弃检查，自愿办理出院。此后患者未于眼科复诊，电话随访患者全身情况逐渐恶化，3个月后患者病逝。

图1 视盘OCT 可见双眼pRNFL厚度增加。

图2 眼眶MRI 增强后可见双侧视神经、左侧小脑半球、面听神经可见T1强化(箭头示病灶)。A.轴位钆增强T1成像；B. 冠状位钆增强T1成像。

图3 脑脊液涂片 可见急、慢性炎细胞中有一些退变的核异型细胞。

讨论视神经转移癌是指由邻近部位(脉络膜、视网膜、眼部其他部位或中枢神经系统肿瘤)或者远隔部位(乳腺、肺、胃肠道等)的肿瘤侵入淋巴管、血管或其他途经被带到视神经继续生长，形成与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤，所形成的肿瘤称为视神经转移瘤或视神经转移癌[1]。视神经转移癌非常少见，占眼部转移癌的1.3%～4.0%[2-3]。引起视神经转移癌的原发病灶最多的依次是乳腺、肺和胃肠道，其他部位还包括前列腺、胰腺、脑、脉络膜等少见的视神经转移来源[1,4-5]。

视神经转移癌临床表现缺乏特异性，可以表现为亚急性视力下降、视野缺损或眼球突出，伴有原发病灶或全身其他部位转移；伴随全身症状包括头疼、头晕、恶心、呕吐等，少数患者仅出现神经眼科症状。本例患者是以“双眼视力下降20余天”为首发表现，逐渐出现走路不稳和头痛等神经系统症状，查体发现双眼视盘水肿，曾被误诊为缺血性视神经病变。因此，遇到无明显诱因出现视力下降的老年衰弱患者，需要考虑到视神经转移癌的可能。

总结分析本例双眼视盘水肿的诊疗过程。第一，考虑到老年衰弱患者在进行视神经病变查因时一定不要漏掉肿瘤筛查[6]。第二，证实视盘水肿和可疑恶性肿瘤的关系，继而进行腰椎穿刺和眼眶MRI检查，脑脊液涂片见到核异型细胞以及肿瘤标志物CEA、CA199显著升高均指向恶性肿瘤神经系统转移[7]；眼眶MRI看到视神经、小脑和多脑神经的转移癌灶。第三，寻找原发癌灶，进行PET-CT检查等。第四，肠镜活检确定结肠癌的病理类型。因此，对于疑似视神经转移癌老年衰弱患者需详细询问全身病史，进行全面系统的查体，结合肿瘤标志物和腰穿脑脊液等重要的实验室检查，重视眼眶或颅脑MRI影像学检查，一旦发现可疑病灶，PET-CT可以作为检查原发癌灶及全身转移情况的重要检查手段，在条件允许时积极行组织活检及病理学检查以明确诊断。

视神经转移癌需要按照原发癌的类型选择适宜的治疗方案[8]。视神经转移癌患者的视力预后不佳，晚期发生视神经萎缩，最佳矫正视力进一步下降[9]。有文献[10-11]报道，患者视神经转移癌确诊后的平均生存期约为13个月。本例患者放弃治疗办理出院3个月后病逝，警示我们视神经转移癌的早期诊断十分重要，否则患者就会失去良好的治疗时机。

总之，视神经转移癌非常少见，临床表现不典型，预后较差，临床工作中容易被误诊为其他视神经病变。早期详尽地询问病史，寻找有效的临床线索，结合实验室和影像学检查，争取早诊断、早治疗，让老年衰弱患者获益。