鼻内镜下双侧视神经管开窗术治疗鼻旁窦气化过度导致压迫性视神经病变

张学军 田国红

(1.上海冬雷脑科医院神经外科 上海 201700；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

1 病例资料及诊断

患者男性，19岁，主因左眼视力进行性下降6年，逐渐加重伴双眼晨起一过性视物模糊来诊。神经眼科查体如下。双眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)：右眼1.0，左眼手动。左侧瞳孔相对性传入障碍阳性；左侧视盘边界清晰、苍白萎缩(图1)。眼球运动未见异常。颅脑CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增强后未见明显颅内及眶内占位，鼻旁窦包括双侧筛窦、额窦及蝶窦过度气化导致双侧视神经管狭窄、视神经萎缩，左侧严重(图2)。经过完善各项检查，排除炎症、感染及基因突变导致的遗传性病变后，诊断：鼻旁窦过度气化、视神经萎缩、压迫性视神经病变。鉴于病情仍继续进展，患者强烈要求手术治疗。行鼻内镜下经蝶窦双侧视神经管减压术。

图1 眼底照片 左侧视盘边界清晰，色苍白，神经纤维丢失。

图2 眼眶MRI及CT A和B.MRI 扫描未见眶内及颅内明显占位病变，仅双侧视神经明显变细，左侧显著。A.T2WI加权示双侧视神经筛板后蛛网膜下隙积液（箭头）；B. T1WI增强后双侧视神经管内段纤细（箭头）。C和D.颅脑CT示双侧额窦、蝶窦及筛窦过度气化、扩张。C. CT水平扫描扩大的额窦（星号）；D.冠状位扫描示蝶窦过度气化导致双侧视神经管明显狭窄（箭头）。

2 手术

2.1 手术方式及经过 全身麻醉神经内镜下经鼻蝶入路双侧视神经管减压。设置好导航，消毒铺巾，经鼻内镜下，鼻腔消毒和收缩鼻腔黏膜后，导航指引下磨开蝶窦及后组筛窦，进入蝶窦腔，见蝶窦腔开阔、气化过度，切除蝶窦分隔及黏膜，充分显露蝶骨平台、双侧视神经管、视神经颈内动脉管隐窝(OCR)、颈内动脉管、鞍底以及斜坡隐窝等结构，并经导航确认，见双侧视神经管周围均无骨质，孤立走行，视神经管缩窄。分别打开左右侧视神经管，应用剥离子及精细咬骨钳仔细切除视神经管骨质，切除范围为蝶骨平台到眶尖，视神经管前壁、下壁及后壁，行270°范围减压。保留神经鞘膜完整，减压后视神经松弛即可。

2.2 手术要点及难点 术中要充分显露视神经管，从蝶骨平台到眶尖，以确保充分减压；减压过程中不建议全程使用产热过多的磨钻，而由剥离子及咬骨钳替代；分离过程中保护硬脑膜完整，避免脑脊液漏的发生，分离过程中轻柔操作，避免造成视神经的损伤。

2.3 手术优点 与文献[1-2]开颅视神经管减压术相比，经鼻蝶入路神经内镜下行视神经管减压术的优势明显，创伤小，减压更加充分，术后并发症少。

3 随访

术后患者右眼一过性黑矇消失，但左眼无光感。术后1周复查BCVA：右眼1.0，左眼无光感。Humphrey视野检查示右眼上方弓形视野缺损。给予营养神经药物治疗，1个月后随访，右眼视野缺损基本恢复，左眼仍无光感。