项目管理在降低呼吸重症监护室环境物品表面多重耐药菌检出率中的应用

徐素琴，向 邱

多重耐药菌(multidrug-resistant organism,MDRO)感染会导致病人住院时间延长、住院费用增加、治疗困难等一系列问题。研究表明，重症监护室(ICU)不同类型的高频接触环境物品表面耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)平均检出率为34.7%，而呼吸机、床边桌、床栏检出率高达64.3%、50.0%和46.7%[1]。在ICU繁重的医疗护理活动中，工作人员的手与病人、环境物品表面接触非常频繁[2]。因此，加强手卫生依从性和环境物品表面清洁的管理对感染防控至关重要[3-4]。项目管理是把各种系统、方法、资源和人员进行有效结合，对项目相关工作进行规范化管理，以实现特定项目目标，包括项目启动、计划、实施、控制及结束5个过程[5-6]。本研究通过开展项目管理降低呼吸重症监护室(RICU)环境物品表面MDRO检出率，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用目的抽样方法，选取我院呼吸与危重症医学科RICU 17张编制床位、32处高频接触环境物品表面及42名工作人员为观察对象。2019年1月—2019年3月实施RICU常规管理，2019年4月—2019年6月实施项目管理。其中高频接触环境物品表面包括床头柜、床栏、头部垫巾、听诊器、设备带、仪器面板、输液瓶、尿袋、床周地面、床帘等病人活动区域及门把手、洗手池水龙头、治疗车、病历夹、个人数字助理(PDA)、空调出风口等病区办公区域。工作人员包括医生12人，护士20人，护理员7人，保洁员3人。

1.2 干预方法

1.2.1 项目启动 成立项目管理小组，成员包括护士长、病区医院感染监测护士、病区教学督导、医院感染督导联络员及保洁领班。本研究中项目管理小组采取头脑风暴法，运用鱼骨图，对重症监护室高频接触环境物品表面卫生存在的问题进行深入剖析，总结主要存在的问题如下。①人员方面：保洁人员工作内容繁杂，对床单元清洁消毒不重视；保洁人员知识水平较低，培训方法单一，对培训知识的接收和应用能力不足；医务人员MDRO防控知识掌握不全，且日常工作中手卫生操作落实不到位。②清洁消毒工具方面：未做到一用一换或一用一消毒；清洁工具无法干燥后保存；MDRO病人无专用的清洁工具；MDRO病人更换下的织物未装入可溶性垃圾袋；保洁人员对床单元及病区环境清洁消毒频次不够，保洁工作制度中缺乏对空调出风口等卫生死角的清洁要求。③环境方面：MDRO病人较多，且未集中安置，增加保洁工作难度。④监测方面：保洁领班和临床科室的医院感染监测护士难以发现未清洁消毒的部位，缺乏科学合理的监测工具；环境卫生微生物监测由科室自行采样，不能真实反映其清洁消毒水平。

1.2.2 项目计划及实施 根据RICU高频接触环境物品表面MDRO检出率高的原因制定相应改进措施。①开展医院感染知识专项培训：由RICU医院感染督导联络员负责，参加人员包括医生、护士、护理员、进修人员、保洁员、物业次序员等所有RICU工作人员。培训采取集中理论授课，有目视管理、违规视频来找茬等多种形式，实行一课双讲，课后参与培训人员均需完成理论知识考核，考核试卷为百分制，≥80分视为合格。病区理论培训率为100%，考核率为100%，合格率为100%。②开展MDRO防控技能周活动：由教学督导在1周时间内对病区各级人员(包括医生、护士、护理员、进修人员、保洁员等)进行手卫生、穿脱手套、穿脱隔离衣、密闭式吸痰等操作培训，集中演示，一对一考核，并将操作视频上传至科室微信学习群，病区操作培训率达到100%，考核通过率达到100%。③规范职责制度及工作流程：增补保洁员人数，调整排班，明确分工，清洁分区落实，除地面清洁使用500 mg/L含氯消毒液湿式拖地外，其余位置均使用氯己定湿纸巾擦拭，严格遵循先普通病人后MDRO病人的原则，擦拭遵循由上至下、由远到近的原则。对RICU进行分区，将MDRO病人集中管理，改变医疗组固定床位的管床模式，发现病人检出MDRO，尽快将病人转至隔离区域。RICU病床单位物品表面、地面清洁及公共区域物品表面清洁每日落实3次，执行时间为08:00～11:00～16:30；吊塔干区、床旁仪器设备清洁由护理员负责，执行时间为09:00～16:30～21:00；护士站等公共区域白天由辅助岗护士落实，晚间由中夜班护士落实。④物资配备及管理：配备足够的防护用物，保持充分的防护屏障。病人床旁配感控式免洗速干手消毒液及不含滑石粉的橡胶手套，手消毒液定位放置于病人床尾，手套备于病人吊塔湿区下层，方便取用，医务人员按手卫生规范落实手卫生；MDRO病人床旁备护目镜及防护面屏，使用后进行擦拭消毒，每床配备隔离衣3件，悬挂于床旁，每日晨间护理后进行更换，按要求规范使用隔帘，污染被服使用橘色可溶性污衣袋密闭放置，轮换库工勤人员使用扫描枪核查数量。⑤质量控制：制定RICU环境物品表面日常清洁消毒查检表，由当班责任人落实相关工作后及时填写，每日督导岗人员使用查检表督查各级医务人员日常工作及手卫生的落实情况。

1.2.3 项目控制 针对上述护理改进措施，定期由项目管理小组督导岗人员及医院感染管理科专项负责人员进行质量督查。①项目管理小组督导：由督导岗人员每日2次现场督查医护人员手卫生情况，及时反馈，并填写查检记录表；护士长与保洁领班每周使用特制的荧光章督查清洁消毒情况1次或2次，即在护理人员及保洁员不知情的情况下在MDRO病人的床旁环境物品表面使用特制的荧光章做标记，在护理人员或保洁员工作结束后使用紫外线手电筒照射局部进行检查，标记表面无荧光残留为合格，反之为不合格，并将督查结果立即反馈给当班责任人。②医院感染管理科督查：由专人负责现场随机检查MDRO集束化措施医务人员落实情况，如有不合格情况，当场告知并指导，每季度1次或2次；微生物采样检测MDRO病人床旁环境、高频接触的物品表面，将结果通过电话反馈给科室负责人，并公布于医院OA系统。

1.2.4 项目结束 项目管理小组每季度汇总分析质量检查及环境微生物培养结果，对存在的问题进行不断改进，并对未解决的问题或过程中的新发问题反馈至下一轮质量改进项目，形成持续性质量改进。

1.3 评价指标 项目管理前后调查RICU工作人员手卫生依从性、检测RICU环境物品表面卫生及MDRO检出率。①手卫生依从性：参照国家卫生行业标准WS/T313-2019《医务人员手卫生规范》[7]，即医务人员在接触病人前、清洁及无菌操作前、暴露病人体液风险后、接触病人后、接触病人周围环境后均应洗手和/或使用手消毒剂进行手卫生消毒。手卫生依从率=手卫生执行时机数/应执行手卫生时机数×100%。资料收集采用直接观察及视频拍摄法。白班采用直接观察法，由RICU督导岗专职人员在日常医疗护理活动中随机观察并记录床边手卫生时机及执行情况，并进行反馈。夜班采用视频拍摄法，由项目管理小组成员负责调出病床专用视频，通过同步播放观察并记录床边手卫生行为。②环境物品表面卫生：采用荧光标记法[8-9]检查RICU环境物品表面清洁效果，由护士长及保洁领班使用特制的荧光章，在护理人员及保洁员不知情的情况下对RICU内环境物品表面行清洁消毒前1～2 h进行随机标记，标记范围为床头柜、床栏、电开关、仪器面板等，在清洁消毒后4 h内使用紫外线手电筒照射环境物品表面荧光痕迹，检查未见荧光标记残留为合格，反之为不合格。荧光标记清除率=清除物品表面数/物品表面标记总数×100%。③MDRO检出率：由医院感染科人员采样，微生物人员鉴别培养结果并鉴定，项目管理前后MDRO病人床单位及病区办公区域环境物体表面的MRSA、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)监测每月1次，每次采集10～35份标本。为避免调查过程出现倾向性，项目管理前后结局指标的测量方法相同，项目管理前由医院感染科专项负责人对调查者进行统一培训。

1.4 统计学方法 通过SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，定性资料采用例数/频数、百分比(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目管理前后各类别工作人员手卫生依从率比较 项目管理后各类别工作人员手卫生依从率均高于项目管理前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 项目管理前后各类别工作人员手卫生依从率比较

2.2 项目管理前后RICU环境物品表面清洁合格率比较 项目管理后RICU环境物品表面清洁合格率较项目管理前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 项目管理前后RICU环境物品表面清洁合格率比较

2.3 项目管理前后RICU环境物品表面MDRO检出率比较 项目管理前后分别采集MDRO病人床单位及病区办公区域环境物体表面标本128份、135份，项目管理后MRSA和CRAB检出率较项目管理前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 项目管理前后RICU环境物品表面MRSA和CRAB检出率比较

3 讨论

3.1 项目管理能够提高RICU各类别工作人员手卫生依从性 表1结果显示，项目管理后RICU护士手卫生依从率由项目管理前的65.94%提高至80.82%，差异有统计学意义(P<0.05)，高于李六亿等[10]的研究结果，与董锟等[11]报道的护士手卫生依从率相似。接触传播是MDRO医院内传播的最重要途径，手卫生能有效切断病原体传播途径，降低病人医院感染发生率[3]。本研究在项目管理中对病区各级人员均进行了多种形式的医院感染知识专项培训以及MDRO防控技能培训考核，开展手卫生依从性督导检查与及时提醒反馈，切实提高了医务人员手卫生意识与技能。但从RICU各类别工作人员平均为72.88%的手卫生依从率来看，减少接触[2]，强化管理水平，提高手卫生的重视程度及依从性仍须继续努力。

3.2 项目管理有助于提高RICU环境物品表面清洁合格率 表2结果显示，项目管理后RICU环境物品表面清洁合格率较项目管理前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。说明通过项目管理后工作人员对高频接触环境物品表面，包括床单元、设备带、仪器面板及治疗带等清洁消毒的依从性及质量控制得到有效提高。在项目实施过程中，开展全方位管控，落实物资配备，优化工作方法及流程，均有利于工作人员改变固有的错误观念及不良的工作习惯，推动形成规范化的工作行为习惯。环境及物体表面的清洁卫生质量对预防MDRO医院感染工作至关重要[12-15]。本研究在环境物品表面清洁消毒质量的督导检查中采用荧光标记法反映保洁现状，方式简单、客观，具备临床实践可行性，与郝春霞等[16]的研究结果一致。

3.3 项目管理可降低RICU环境物品表面MDRO检出率 表3结果显示，项目管理后RICU环境物品表面中MRSA和CRAB的检出率均低于项目管理前，差异具有统计学意义(P<0.05)，可见项目管理在降低重症监护室环境物品表面MDRO检出率中有较好的成效。前期研究显示，项目管理方法可有效推进MDRO医院感染防控[17-19]，与本研究结果一致。降低RICU环境物品表面MDRO检出率是本研究的首要目的，在实施项目管理过程中，通过项目启动—计划—实施—控制—结束5个过程，以标准化、科学化的方法进行目标改进，有助于RICU环境物品表面清洁消毒质量的持续改善，从而有效预防和控制MDRO的发生与传播，保障病人的安全。

4 结论

本研究将项目管理应用到降低RICU环境物品表面MDRO检出率的管理中，有助于提高RICU各类别工作人员手卫生依从性及环境物品表面清洁合格率，有效降低了RICU环境物品表面MDRO的检出率，增强了MDRO感染控制质量。本研究仅调查探讨了部分手卫生依从性、RICU环境物品表面卫生及MDRO检出率，样本量较少，代表性不足，结果存在一定局限性。今后可进一步加强RICU环境清洁作用的循证研究，探索行之有效且操作简便的清洁、消毒和检测方法，为病人提供清洁安全的诊疗环境。