隐匿性晶状体不全脱位继发青光眼的临床分析

杨欣 刘建荣 王伟伟 邓瑾 李捍民

晶状体不全脱位通常由于晶状体悬韧带部分断裂导致，多见于外伤、先天性或全身系统性疾病。晶状体不全脱位导致的并发症以继发性青光眼最多见，且最严重。导致青光眼发作原因为瞳孔阻滞、虹膜前粘、房角挫伤、房角后退、小梁网炎症等[1]。临床表现为角膜水肿、瞳孔阻滞、前房浅(深浅不一)、虹膜震颤、晶状体不同程度混浊，部分患者临床表现为高眼压、浅前房，该症状与急性闭角型青光眼急性发作的临床表现极其相似，临床上极易误诊，特别是隐匿性晶状体不全脱位继发青光眼更难以区分鉴别，治疗上若给予缩瞳反而会加重瞳孔阻滞，导致病情进一步恶化，加重病情。现对2年间在我院进行治疗和随访的晶状体不全脱位继发青光眼患者共30例30只眼的临床资料进行回顾性分析,其中13例患者在基层医院被误诊为急性闭角型青光眼给予缩瞳后症状加重，转诊我院确诊后经散瞳、降眼压、及手术治疗后，取得较好的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。分析2018年1月1日至2020年1月1日2年间在西安市第四医院进行住院治疗的隐匿性晶状体不全脱位继发青光眼患者共30例(30只眼)，排除随访失败的患者。男性5例，女性25例。发病年龄(57.5±5.1)岁(45～66岁)。视力眼前光感至0.6，眼压17.4～50.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(31.2±10.2)mmHg。发病至确诊时间3～15 D，平均9 D，术后随访3个月。

二、检查方法

所有患者均否认外伤史，经过耐心仔细询问病史有17例患者多年前曾有眼部顿挫伤史，无不适，未就诊。所有患者均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、裂隙灯显微镜检查、眼底、眼压、超声生物显微镜检查(ultrasound biomicroscope, UBM)、B型超声，角膜曲率，眼轴长度，人工晶状体度数测量。在做好应对措施下，30例患者均给予复方托吡卡胺眼药水散瞳，密切观察前房变化，前房均有不同程度加深，2例患者角膜由雾样混浊恢复清亮，前房未发现明显玻璃体疝入；9例患者晶状体脱位范围小于1个象限；15例患者晶状体脱位范围小于2个象限，大于1个象限；4例患者晶状体脱位范围大于2个象限。

结 果

一、患者视力状况

所有患者术前视力均有所损伤，视力眼前光感至0.6，经过治疗后最佳矫正视力均得到不同程度改善，治疗前视力与治疗后1周视力比较见表1。

表1 治疗后1周前后视力比较

二、眼压

治疗前平均眼压(31.2±10.2)mmHg，术后第1天平均眼压(20.2±5.1)mmHg，所有患者眼压均比治疗前有所下降，术后1周、2周、1月和3月复查眼压情况见表2。

表2 治疗前后眼压比较(mmHg,mean±SD)

三、裂隙灯检查

患者均可见对侧眼前房深，患眼角膜雾状水肿，前房浅，虹膜震颤，晶状体不同程度脱位，给予托吡卡胺点眼散瞳后前房不同程度加深(见图1)。

图1 A示为晶状体不全脱位继发青光眼浅前房；B示为散瞳后前房加深

四、UBM检查

30例30只眼行UBM均有前房变浅、晶状体不全脱位，房角窄；对侧眼均正常(见图2)。

图2 UBM示晶状体不全脱位，全房角窄

五、治疗

所有患者均给予降眼压药物并收入院治疗，其中2例行YAG激光虹膜周边切除术，9例行白内障摘除+人工晶状体植入+房角分离，15例行白内障摘除+人工晶状体植入+张力环植入+房角分离术，4例行白内障摘除+小梁切除+虹膜周边切除+前部玻璃体切除术，眼压均得到一定控制，部分患者视力有所提高。

讨 论

隐匿性晶状体不全脱位的常见病因有外伤性、先天性、全身系统性疾病等。其中以外伤所致的晶状体悬韧带部分断裂或损伤导致晶状体不全脱位最为常见，临床症状可能出现远视、散光、视力下降、单眼复视、前房深度改变、房角改变、虹膜震颤、葡萄膜炎及继发性青光眼等并发症，约83%的患者可继发青光眼[2]，而外伤性晶状体不全脱位造成继发性青光眼的原因较为复杂，通常由多种原因共同导致，治疗也比较棘手。眼压升高可能与以下因素有关：(1)晶状体不全脱位后，晶状体与虹膜、玻璃体的相对位置发生改变，晶状体脱位进入前房或瞳孔嵌顿导致瞳孔阻滞，也可导致玻璃体疝引起瞳孔阻滞，最终引起房水流出受阻；(2)晶状体半脱位向前导致相应象限前房角趋于狭窄，小梁网受压、炎症反应、水肿、变性、房角后退、虹膜色素脱失，使房水排出口阻塞导致的房水流出受阻；(3)不全脱位的晶状体对睫状体产生摩擦刺激所引起的神经血管反射，使房水生成增多影响房水循环；(4)外伤性晶状体脱位同时伴有不同程度的房角撕裂。其中机械性阻塞为主要原因：脱位的晶状体可直接嵌夹在瞳孔部位，直接形成瞳孔阻滞；玻璃体经过晶状体周围及瞳孔之间的间隙突入前房，阻塞房水经后房流入前房，形成瞳孔阻滞[3]。一般认为，摘出脱位的晶状体后，无需降压药物即可控制继发性青光眼[4]，此外先天性、自发性和全身系统性疾病则可能存在房角发育障碍亦可导致眼压增高，加重病情。

本临床资料显示引起隐匿性晶状体不全脱位最常见的病因是眼球钝挫伤，第二原因考虑患者自身晶状体悬韧带功能异常，表现为以瞳孔阻滞所致的急性闭角型青光眼发作为主，其特征是前房变浅并深浅程度不同，眼压高，部分患者眼压达40 mmHg以上，视力严重下降，导致急性视力损伤，隐匿性的晶状体不全脱位在临床上极易漏诊，单纯观察到浅前房，眼压升高，便诊断为急性闭角型青光眼，给予缩瞳治疗，反而引起瞳孔进一步阻滞，加重病情，因此在临床上遇到此类有外伤史的病人，一定要认真询问病史，我们一方面根据病史、另一方面针对高眼压门诊患者，重点检查对侧眼情况，如果双眼前房深度明显差异很大，需要考虑是否排除原发性青光眼；对于单侧前房深度极浅，接近前房消失的患者重点查UBM，亦可在充分准备下进行复方托吡卡胺散瞳检查，大部分晶状体不全脱位患者在散瞳后前房有所改善，角膜变透明，本例中有2位患者以高眼压、前房近乎消失、瞳孔散大入院，外院诊断“急性闭角型青光眼大发作”，给予降眼压、缩瞳治疗，症状加重，转诊我院。入院后给予散瞳一次，密切观察前房变化，发现前房轻度加深，后继续给予散瞳降眼压、前房明显加深，仔细检查前房无玻璃体疝入后给与患者虹膜YAG激光周边切除术，术后眼压控制正常，取得好的临床效果。有研究表明YAG激光虹膜周边切除术是治疗具有虹膜膨隆、浅前房特征的晶状体不全脱位继发性青光眼的有效简便方法，同时晶状体脱离的范围越小手术的效果越好[5]。首诊此类患者，一般首先想到急性闭角型青光眼大发作，但大发作出现前房消失的病例极其少见，同时我们也不能排除对于隐匿性晶状体不全脱位患者的不恰当的治疗所继发的恶性青光眼，该类型的晶状体不全脱位引起继发性青光眼，给予缩瞳后加重瞳孔阻滞，使半脱位的晶状体发生向前移位，这样不仅可以引起瞳孔阻滞、房角关闭，还可能缩窄了与睫状突的间距，加重瞳孔阻滞及房角关闭，影响房水的正常流路，导致房水迷流入玻璃体，导致恶性青光眼引起病情进一步恶化。

复习文献，目前治疗晶状体不全脱位的手术方法有很多种，例如虹膜拉勾辅助超声乳化手术[6,7]，囊袋张力环辅助(CTR)[8,9]，白内障超声乳化联合前部玻璃体切割术[7,10]，白内障囊内摘除联合前玻璃体切割术[11]，晶状体切除联合前部玻璃体切割术[12,13]，手术方式选择和患者晶状体混浊程度，眼压情况，悬韧带情况等综合因素相关。目前治疗晶状体半脱位合并继发性青光眼的手术方法亦有很多，但无论采用何种手术方法，首先需要解决四个问题：如何处理半脱位的晶状体；是否行小梁切除术以降低眼压；是否同时处理眼前、后段的其他结构损伤；如何处理晶状体摘除后的无晶状体状态。我们认为，由于晶状体半脱位的位置、晶状体半脱位的程度和晶状体核的硬度不同，手术方案也应不同，是否实施小梁切除取决于继发性青光眼的不同情况。根据不同眼部情况制定个体化手术方案是取得良好效果的关键。通常对于晶状体不全脱位所导致的继发青光眼，如晶状体无明显混浊，无明显视力下降，并排除晶状体溶解性青光眼者，可先行保守治疗，单独或联合应用抗青光眼药物降低眼压治疗；慎用缩瞳剂，在认真排除是否伴有瞳孔阻滞，若发生瞳孔阻滞应使用睫状肌麻痹剂散瞳可解除瞳孔阻滞，防止病情因瞳孔阻滞加重而导致病情进一步恶化；应用YAG激光虹膜切除术可解除瞳孔阻滞，增强前后房交通，并且有学者认为激光虹膜切除优于手术虹膜切除术，因为前者更容易控制和避免因玻璃体疝致玻璃体脱出的危险，虹膜切除的部位应选择在晶状体或玻璃体不能阻塞其开口的位置并尽量靠周边部，本资料两例患者行YAG激光虹膜周边切除术后眼压控制良好；若晶状体脱位范围在一个象限以内，考虑行白内障摘除+人工晶状体植入+房角分离术，术中使用黏弹剂进行房角钝性分离，本资料中9例采用此术式；若脱离范围在一至两个象限以内，可考虑行白内障摘除+人工晶状体植入+张力环植入+房角分离术，术中需使用2个虹膜拉钩，在连续环形撕囊术后半脱位范围内勾住前囊膜(悬韧带松弛或断裂象限)，行晶状体核超声乳化摘除晶状体皮质，先植入囊袋张力环，再植入人工晶状体，取出虹膜钩。本资料中15例采用此术式，手术顺利；如半脱位晶状体继发闭角型青光眼大发作，脱位明显(超过2个象限)，眼压高，严重影响视力，应及时行晶状体摘除+小梁切除+虹膜周切+前部玻璃体切割术，玻璃体脱出的患者，手术切口选择也应远离玻璃体脱出的部位，以免玻璃体脱出阻塞滤过口，本资料中4例采用此术式，控制眼压效果均良好。本文中提及的治疗方法均有效控制眼压、加深前房、提高视力，并发症少，也说明了个体化处理半脱位的晶状体手术方式的合理性。此外，手术操作过程中我们使用弥散性黏弹剂、连续环形撕囊或调位勾辅助撕囊、熟练的劈核技术以及超声乳化技术以及术中的低灌注压等技术均有利于损伤区不扩大尤其推荐使用劈核技术，使核块变小，减少囊膜应力和切向力[14]，植入的人工晶状体建议选用三片式折叠式人工晶状体，因为它的支撑力更强，一个攀放置在囊袋内悬韧带脱位区的中点，另一个攀放置对侧对应位置，这样可以防止植入人工晶状体后囊膜进一步扩大。是否实施小梁切除取决于前房角的损伤程度，但由于角膜水肿前房近乎消失，妨碍了前房角镜检查，术前很难准确了解前房的损伤程度用于判断前房的损伤程度。因此，治疗不当或过度治疗是可能存在的。去除晶状体不全脱位因素，各类原发病中可能存在房角发育异常也可导致眼压升高[15]。所以术前详查虹膜、房角等结构以及对侧眼情况，有利于继发性青光眼的早期发现及治疗[16]。大多数患者在使用单纯药物治疗后往往难以得到理想的眼压，而手术治疗往往能取得较好的治疗效果，其中包括YAG激光虹膜周切术、虹膜周边切除术、小梁切除术、晶状体摘除术、前部玻璃体切除术[17,18]，晶状体摘除联合房角分离对于脱离范围小的患者治疗效果确切，由于外伤性前房角后退引起的眼压升高可能有一定的滞后性，因此术后随访眼压对预防外伤性前房角后退合并晶状体脱位的漏诊显得尤为重要。

本资料中因晶状体不全脱位继发闭角型青光眼发作经过相应治疗后眼压较治疗前明显下降，说明笔者根据病情选择相应的治疗方法能有效控制眼压；另一方面，治疗后最佳矫正视力部分患者不同程度的提高。分析结果显示晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼发作，势必导致视神经受损，即使手术后眼压控制良好，视力虽有不同程度的提高，但仍有部分患者存在不可逆的视力损害。且病程越长，眼压越高，治疗后眼压控制和视力提高效果越差，这提示晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼需及时治疗，控制眼压，保存和恢复视功能。临床上对于隐匿性晶状体不全脱位导致的急性闭角型青光眼发作的患者，应认真鉴别，提高确诊率，若排除原发性急性闭角型青光眼，考虑为晶状体不全脱位继发急性闭角型青光眼发作，此时应及时分析病情，制定合理的治疗方案，对于继发性青光眼合并晶状体半脱位的治疗，应充分考虑每个病例的特殊性，选择合理的手术方法是关键，提高手术成功率，恢复患者的视功能，减少手术并发症。