H 型与 O 型骨水泥分布形态对 PKP 治疗 OVCF疗效的影响及其与邻椎骨折的相关性研究

唐广满 唐可 张烨

骨质疏松性椎体压缩骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ) 是骨科较常见的疾病之一，尤其是好发于中老年人群[1]。OVCF 患者常因胸部、腰部等局部疼痛导致日常活动受限、行动障碍等影响生活质量，严重者会逐渐丧失自理能力。尽管口服止痛药和卧床休息等保守治疗能一定程度缓解急性疼痛，然而手术治疗依旧是大多数 OVCF患者的最佳选择。其中，经皮椎体后凸成形术( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 是目前治疗 OVCF的理想术式之一。有研究认为，在控制骨水泥渗漏率的情况下，PKP 对损伤椎体高度和局部后凸角的矫正效果良好[2]。Lin 等[3]的研究指出，单侧 PKP对 OVCF 患者是一种有效且安全的手术，骨水泥量应根据椎体分数确定，以获得更佳的效果，随着骨水泥体积分数的增加，骨水泥渗漏的风险将明显增加，因此建议在单侧 PKP 中使用约 1 / 4 体积分数的骨水泥。He 等[4]的研究认为，骨水泥对骨小梁的渗透不足可能会增加骨水泥椎体再骨折的风险。还有一些研究表明，不同的骨水泥分布可能与更好的椎体修复和临床效果有关，但目前临床鲜少有关于骨水泥形态分布的进一步研究[5-7]。因此，本研究回顾性分析比较了 PKP 治疗中两种不同骨水泥分布 ( H形和 O 形 ) 的手术前后多项参数，以评价骨水泥形态分布对临床早、中、长期治疗的效果，现作如下报道。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 单侧 PKP 治疗单节段OVCF；( 2 ) 有完整的医疗记录和相关的放射学数据；( 3 ) 随访时间 > 12 个月者。

2. 排除标准：( 1 ) 非本院首次完成 PKP 手术者；( 2 ) 多节段 OVCF；( 3 ) 类固醇依赖引起的骨折患者、癌症骨转移骨折患者；( 4 ) 临床资料不完整，失访者。

二、一般资料与分组

本研究纳入 2016 年 5 月至 2019 年 4 月，本院骨科收治接受 PKP 治疗的 OVCF 患者 305 例，平均年龄 ( 69.92±7.87 ) 岁，术后随访时间 12～23 个月。根据骨水泥在患部分布形态不同，分为 H 形组( 椎体骨水泥充填形态为全椎弥散状 ) 共计 183 例，平均年龄 ( 69.37±7.98 ) 岁，男 52 例，女 131 例；O 形组 ( 椎体骨水泥充填形态为团块状 ) 共计122 例，平均年龄 ( 70.18±8.35 ) 岁，男 24 例，女98 例。两组患者在年龄、性别等基本信息中比较差异无统计学意义 (P> 0.05 )，具有可比性。

三、手术方法

患者俯卧位用以支撑骨折椎体，采用 C 型臂X 线机捕获骨椎体的前、后及侧面投影，确定骨折部位并标记。手术采取 1% 利多卡因进行局部麻醉。通过 C 型臂 X 线机的指引确定较为严重的一侧，在该侧插入穿刺针至目标椎体，当穿刺针针尖达到目标椎体后方 0.4 cm 左右时，拔掉穿刺针针芯留下工作套，之后用细钻钻穿到指定位置，在侧位透视下监测注射过程，以实现椎体空间的适当填充，记录骨水泥注射量。后术 24 h 患者可在腰部保护器的帮助下自由活动。

四、评价指标

记录两组患者年龄、性别、骨密度、手术时间、术中失血量、骨水泥用量及骨水泥渗漏等情况，并记录两组患者术前、术后 3 天、术后 1 年的后凸 Cobb’s 角，疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、功能障碍指数 ( oswestry dability index，ODI )。随访观察两组患者术后 1 年是否再次出现骨折。

五、统计学处理

使用 SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析处理，计量资料以x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料百分比 ( % ) 表示，组间比较χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组基础资料比较

本组均完成了 PKP 临床手术治疗，术后随访时间均在 1 年以上。H 形组与 O 形组在年龄、性别比、骨密度 T 值、手术时间、术中失血量、骨水泥量及骨水泥渗漏等指标中比较差异均无统计学意义(P> 0.05 ) ( 表 1 )。

表1 两组基础资料比较 ()Tab.1 Comparison of basic data ( x- ± s )

表1 两组基础资料比较 ()Tab.1 Comparison of basic data ( x- ± s )

项目 H 形组 ( n = 183 ) O 形组 ( n = 122 ) t 值 P 值性别比 ( 男 / 女 ) 52 / 131 24 / 98 2.991 0.0837年龄 ( 岁 ) 69.370±7.980 70.180±8.350 0.825 0.394骨密度 T 值 -3.019±0.405 -2.972±0.386 1.016 0.310手术时间 ( min ) 37.630±6.810 37.240±6.440 0.501 0.617术中失血量 ( ml ) 10.540±3.620 11.200±4.010 1.494 0.136骨水泥量 ( ml ) 4.670±1.130 4.550±1.170 0.896 0.371骨水泥渗漏 [ n ( % ) ]11 ( 6.01 ) 9 ( 7.38 ) 0.223 0.637

二、两组手术前后 VAS 评分和 DOI 指数比较

两组术后 72 h、术后 1 年的 VAS 评分及 ODI 指数较术前均明显降低 (P< 0.05 )；H 形组和 O 形组在术前、术后 1 年的 VAS 评分和 ODI 指数组间比较差异均无统计学意义 (P> 0.05 )；术后 72 h H 形组的 VAS 评分和 ODI 指数均明显低于 O 形组 (P<0.05 ) ( 表 2 )。

表2 两组手术前后 VAS 评分和 ODI 指数比较 ()Tab.2 Comparison of VAS and ODI between the two groups before and after surgery ( x- ± s )

表2 两组手术前后 VAS 评分和 ODI 指数比较 ()Tab.2 Comparison of VAS and ODI between the two groups before and after surgery ( x- ± s )

ODI 指数术前 术后 72 h 术后 1 年 术前 术后 72 h 术后 1 年H 形组 ( n = 183 ) 8.27±0.89 2.75±0.91 1.08±0.54 86.94±4.03 58.33±6.16 17.15±1.08 O 形组 ( n = 122 ) 8.13±0.72 3.43±1.26 1.17±0.66 87.08±3.65 64.37±5.92 17.31±1.27 t 值 1.450 5.470 1.303 0.308 8.520 1.180 P 值 0.148 0.001 0.194 0.758 0.001 0.239组别 VAS 评分 ( 分 )

三、后凸 Cobb’s 角、骨折发生率比较

两组术前的 Cobb’s 角差异无统计学意义 (P>0.05 )；两组术后 72 h、1 年的 Cobb’s 角较术前明显降低 (P< 0.05 )；H 形组术后第 3 天、术后 1 年的Cobb’s 角低于 O 形组，组间差异有统计学意义 (P<0.05 )。术后 1 年，H 形组再次骨折发生率明显低于O 形组，组间差异有统计学意义 (P< 0.05 ) ( 表 3 )。

表3 两组后凸 Cobb’s 角、骨折发生率比较Tab.3 Comparison of kyphotic Cobb’s angle and fracture incidence between the two groups

讨 论

在 OVCF 患者的治疗中，由于球囊充气的改善，PKP 可以创造更大的椎间隙，更好地恢复后凸角，降低骨水泥外渗的发生率[8]。相关报道指出，在 PKP 实施过程中，注入骨水泥的体积与手术效果显著相关[9]，在现有的研究中，很少有研究针对患者体内骨水泥和身体恢复状况相关性的报道。Yu 等[10]研究了 PVP 治疗对患有椎间隙的 OVCF 患者骨骼恢复的术后情况，研究证明，呈块状分布的骨水泥会导致椎体位置再次发生骨折的风险增加 12.5 倍。He等[11]还证实，PVP 术后骨水泥分布为固块型和不连续型时，骨水泥椎体再压缩的发生率较高。

在本研究中，纳入 305 例确诊为 OVCF 的患者，其中女性患者的比例明显较多，表明女性更容易因绝经而患 OVCF。患者均实施 PKP 治疗，治疗后临床结果均有显著改善，表明 PKP 治疗可以有效地恢复矢状面平衡和减轻患者疼痛症状。进一步将患者按照骨水泥的分布情况分为 H 形组和 O 形组，结果可见 H 形组和 O 形组的 Cobb’s 角相对于术前均有明显改善，说明两种骨水泥分布方式均能实现椎体生物力学稳定性重建。但术后 H 形组的 Cobb’s 角较 O 形组更低，可见对于骨椎体支撑性来说，H 形分布比 O 形分布具有更好的支撑性能。值得注意的是，在术后 1～2 年的随访中，H 形的 VAS 评分和ODI 指数均低于 O 形组，这表明 H 形态分布具有更好的中、后期镇痛效果。笔者推测，骨水泥 H 形态呈弥散状分布，这使得其在增强椎体中与松质骨的接触面积较宽，可以减少一部分热释放对结合面的不利影响，增加骨水泥的粘合力，不同于 O 形分布的团块形状，H 形分布的载荷模式更接近于平台支撑，进一步增强骨椎体的稳定性，从而降低椎体微动导致的自身不适症状。到目前为止，绝大多数研究者的目光都聚焦在 PVP 治疗中骨水泥注射体积量和椎体支撑强度的相互作用方面，研究指出，如要恢复椎体强度，大概需要 14%～18% 的水泥体积分数[12-15]。如果要进一步提升椎体效能，必须注意水泥注射体积量、水泥分布形态或所在位置对脊柱的强度和刚度的影响[16]。

PKP 术中骨水泥的不同分布受多因素影响，笔者推测可能与以下 3 点有关：( 1 ) 骨水泥导入骨椎体的多样式路径，导致了其分布形态的多样性；( 2 ) 骨水泥注射体积量的差异，也导致了其分布形态的不同。本研究显示，H 形组的骨水泥体积较大且渗漏率低，这使得其能够在椎体中更好的实现均匀铺展，降低渗漏风险；( 3 ) 穿刺点也是一个关键因素。据报道，在单侧 PKP 中，一个更外侧的小关节突穿刺点具有更大的外倾角，可以在前、中段形成骨水泥分布椎体[17]。此外，这种分布能更好地恢复受伤椎体的后凸角。既往的研究表明，骨折后2 周，骨折间隙原有的缺陷可以被软组织填充，包括有组织的血肿和纤维疤痕，而增生的组织可能会阻碍骨水泥的均匀分布[18]。

综上所述，PKP 术后骨水泥的 H 形分布和 O 形分布均能获得满意的临床疗效，但术后随访中 H 形分布比 O 形分布的临床恢复效果更佳。本研究仍有一些局限性，今后需要更大的样本研究，重点是水泥在 PKP 中分布的影响。