骨皮质剥脱术联合锁定接骨板治疗长骨骨不连

吴作培 王岩 孟祥圣 陈加成 井晟 孙晓

高能量损伤导致的骨折，尤其是交通事故伤、高处坠落伤等，损伤机制复杂，骨折常呈粉碎性，且伴有严重软组织毁损，此类骨折术后骨不连发生率可达 10%[1]。四肢低能量损伤导致的骨折，由于对骨折损伤机制认识不足、内固定选择不当或者手术操作过程中过多剥离软组织、血运破坏较多等原因也可致骨不连。如果骨不连患者得不到及时有效治疗，将会导致患肢骨折不愈合，对患者造成终生的伤害[2]。对 2016 年 1 月至 2019 年 12 月，我院行骨皮质剥脱术联合锁定接骨板治疗的骨不连患者34 例进行研究，探讨其临床效果及安全性，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 所有入选患者经 X 线或 CT 等检查后符合骨不连诊断标准；( 2 ) 骨折术后 9 个月及以上的患者，且连续观察 3 个月，骨不连无愈合迹象；( 3 ) X 线检查显示骨折端有骨痂生成。

2. 排除标准：( 1 ) 严重基础病变如糖尿病等；( 2 ) 不愿参加该次研究者；( 3 ) 有手术禁忌证者；( 4 ) 合并其它骨折或严重疾病对研究有影响者。

二、一般资料

本组共纳入 34 例，其中肥大型骨不连 19 例，萎缩型 10 例，营养不良型 5 例。男 25 例，女9 例；年龄 22～65 岁，平均 ( 35.2±7.8 ) 岁。前期治疗方法：锁定接骨板 16 例，髓内钉 18 例。术后出现骨折不愈合时间 8～18 个月，平均时间为 ( 11.6±5.4 ) 个月。

三、治疗方法

所有骨不连患者均采用骨皮质剥脱术联合锁定接骨板治疗，所有患者均采用自体髂骨移植植骨。术中选取原手术切口进入直达骨膜，行骨皮质剥脱术。骨刀先以与骨横轴 60° 左右进入，缓慢剥离骨皮质，剥开约 2～3 mm 后，角度改为 45°，再从中间往两边进行剥离，剥离骨片大小约为指甲盖大小，不要过大或过小，要确保其与骨膜相连。剥离范围以骨折断端为中心的周围 2～4 cm，患肢骨周径的 2 / 3～3 / 4 左右。皮质剥脱后，进行骨折断端清理，显露新鲜骨面，再通髓腔，复位骨折断端后用自体髂骨植骨。自体骨移植被认为是金标准，因此取自体髂骨移植，取的髂骨要修剪成长条状，要植在剥开的皮质与骨干之间，之后采用锁定接骨板固定增加骨折端的稳定性。骨不连患者原接骨板治疗的，皮质剥脱后采用双皮质固定；原髓内钉治疗的，在原有髓内钉未取出的情况下采用单皮质固定。C 型臂机透视下完成，以确保骨折复位满意。术后不超过 24 h 预防性应用抗生素，术后 1～2 天拔除放置的引流管，术后由专人指导患肢功能锻炼。

四、术后随访及观察指标评分标准

术后定期由同一医师进行随访并统计分析结果，术后每月复查患肢 X 线片，明确骨痂生长情况及有无畸形愈合、断钉、断板等术后并发症。术后主要从患肢卡氏评分 ( knee society score，KSS )、关节活动度及日常生活能力 ( activity of daily living，ADL ) 评分对结果进行评估。其中 KSS 满分 100 分，85～100 分为优，70～85 分为良，60～70 分为中，0～60 分为差。ADL 满分 100 分，> 60 分基本完成，60～41 分需要帮助，40～20 分要较多帮助，< 20 分完全需要帮助。患者治疗后末次随访关节活动度( 148.9±18.5 ) °。

五、统计学处理

采用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析。计量资料以x-±s表示，采用t检验；计数资料以率 ( % ) 表示，采用χ2检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

34 例骨不连患者全部采用骨皮质剥脱术联合锁定接骨板治疗，术后随访 8～16 个月，平均 ( 10.2±3.3 ) 个月，上述所有患者术后 1 个月摄片提示骨不连处可见骨痂；术后 2 个月见骨痂进一步浓集跨越骨折端，患肢可负重 50% 行走；术后 4 个月，骨折线模糊、连续性骨痂密集，骨折端无压痛，完全负重行走无疼痛，评估达到临床愈合标准。所有患者术后 6～8 个月均达到骨性愈合，末次随访无 1 例出现断钉、断板及感染等并发症。

一、治疗前后 KSS 评分情况比较

采用骨皮质剥脱术联合锁定接骨板治疗四肢长骨骨不连，术后患肢 KSS 评分为 ( 91.90±3.24 ) 分，明显高于术前 ( 45.50±4.36 ) 分，差异有统计学意义(P< 0.05 )，且术后 KSS 评分 30 例优，2 例良，2 例中，优良率达到 94% 以上。骨不连患者患肢畸形均得到有效纠正，仅胫骨和股骨骨不连个别患者出现轻度跛行。

二、治疗前及治疗后末次随访日常生活能力评分比较

采用骨皮质剥脱术联合锁定接骨板治疗四肢长骨骨不连，术后日常生活能力评分 ( 79.70±9.40 )分，明显高于术前 ( 33.50±7.80 ) 分，差异有统计学意义 (P< 0.05 )，且所有患者术后达到生活自理。

三、治疗前及治疗后末次随访关节活动度评分比较

采用骨皮质剥脱术联合锁定接骨板治疗四肢长骨骨不连，术后患肢关节活动度 ( 148.9±18.5 ) °，明显高于术前 ( 43.60±20.5 ) °，较术前差异有统计学意义 (P< 0.05 )，患肢术后关节活动度明显高于术前。典型病例见图 1。

图1 患者，男，46 岁，车祸伤a：左股骨干骨折；b：外院行切开复位接骨板内固定术；c：术后 8 个月，接骨板断裂；d：外院行内固定取出并髓内钉治疗；e：术后 3 个月，患肢出现缺损性骨不连并外院行动力化治疗；f：动力化治疗后1 年，患肢出现肥大性骨不连并远端螺钉断裂；g：保留原有髓内钉基础上，我院行锁定接骨板联合骨皮质脱术，术后 1 年，骨不连愈合；h：愈合后行接骨板及髓内钉取出术Fig.1 Male, 46 years old, traffic accident injury a: Left femoral shaft fracture; b: Open reduction and bone plate fixation in another hospital; c:Broken bone plate 8 months after surgery; d: Removal of internal fixation and treatment with intramedullary nail in another hospital; e: Defective bone nonunion occurred in the affected limb and the patient underwent dynamic treatment in another hospital 3 months after the operation;f: Hypertrophic nonunion and distal screw fracture occurred in the affected limb 1 year after dynamic treatment;g: Decortication combined with locking plate fixation was performed while retaining the original intramedullary nail, and bone healing was obtained; h: Bone plate and intramedullary nail were removed

讨 论

一、四肢长骨骨不连常见原因

四肢长骨骨折术后骨不连比较常见，导致骨不连的因素包括全身性因素及局部性因素。全身性因素包括骨折活动情况、健康情况、患者的营养、代谢情况等[3]；局部因素主要有[4-5]：骨折断端固定不稳，使骨折断端产生过度活动；骨折断端血供受损，尤其见于高能量损伤致患肢软组织损伤严重者；骨折断端接触不良和骨质缺损，骨折愈合丧失重要前提；感染。

二、骨皮质剥脱术促进骨不连愈合优势

骨皮质剥脱术首先于 1965 年由 Judet 兄弟提出，该术式的基本原理是把骨不连周围的骨皮质或骨痂连同骨膜进行适当范围剥脱，从而在骨折周围形成多个新鲜骨折，剥离的新鲜骨折片与软组织相连，均有血运。这种新鲜骨片重新包裹骨折断端后，作用类似于带血管骨移植汇聚，从而促进骨折愈合的生物因子释放，重新启动了骨的修复愈合机制，促进成骨细胞生长、膜内化骨和软骨内化骨，从而生成更多新的骨痂，加速骨不连的愈合[6-8]。

Rodriguez-Merchan 等[9]经实验证实，骨皮质剥脱术后早期，骨折断端血管新生非常显著，并有明显的新骨形成。骨皮质剥脱所形成的小骨片并未影响骨干，骨折断端的髓腔内血运不受影响，当剥脱的小骨片重新包裹骨折断端后，可以使周围快速再化血管。

三、骨皮质剥脱术适应证及手术原则

自 2016 年 1 月至 2019 年 12 月，采用骨皮质剥脱术治疗骨不连患者 34 例，术后 4 个月患者患肢均出现连续性骨痂，患肢恢复良好，结合自身对上述患者治疗经验，研究者认为骨皮质剥脱术的最佳适应证是肥大性和假关节性骨不连，对萎缩性和营养不良性骨不连，甚至感染性骨不连也可应用，但要做到彻底清除坏死及感染的组织，对严重骨缺损性骨不连绝对不适用。笔者认为术中为保证剥离的皮质与骨膜相连，要尽量做到以下事项：( 1 ) 四肢长骨骨折常规使用止血带，以减少皮质剥脱过程术中出血，影响手术视野；( 2 ) 最好使用新骨刀，钝性骨刀很容易滑向骨膜，导致骨膜破坏而影响其与骨皮质的连续性；( 3 ) 剥脱骨片不宜太薄或太厚，太薄会导致骨皮质与骨膜连续性不佳，甚至是单纯的骨膜剥离；太厚则可能导致骨干骨折；( 4 ) 原有内固定取不取出，何时取出也有讲究，如果原有内固定物影响皮质剥脱术操作，则先行内固定物取出；如果内固定物不影响骨皮质剥脱操作，则先行皮质剥脱术，这样原有的内固定物既可以起到支撑作用，又避免过多的骨膜血运破坏；( 5 ) 如果术中骨皮质剥脱不是很理想，骨折断端清理，髓腔疏通后，发现骨折断端存在较明显的间隙，笔者主张骨折断端联合自体髂骨植骨治疗。

四、锁定接骨板联合皮质剥脱术优势

本组 34 例，以肥大性骨不连患者居多，达88.2%。内固定失效导致骨折断端不稳定是引起肥大性骨不连常见原因，而单纯骨皮质剥脱术不能纠正原有失效内固定[10]，因此常常需更换内固定材料。本院 34 例骨不连患者均采用锁定接骨板治疗，原接骨板治疗的，皮质剥脱后采用双皮质锁定接骨板；原髓内钉治疗的，在原有髓内钉未取出的情况下采用单皮质锁定接骨板。锁定接骨板将坚强内固定与生物学固定相结合是 AO 接骨板内固定的标准概念。锁定接骨板联合骨皮质剥脱术有其自身优势，锁定接骨板对因患肢长期制动而导致患肢骨质疏松的患者仍能起到有效的固定；锁定接骨板具有成角稳定性[11]，并不依靠接骨板与下面骨面之间的挤压形成的摩擦力来达到稳定，对骨折端处骨及骨外膜血供起保护作用，且可消除不利的螺钉活动；锁定接骨板不用精确预弯，主要目标是诱导骨痂生成，使骨折断端自身愈合。王军强等[12]比较单纯使用骨皮质剥脱术及剥脱术联合锁定接骨板治疗四肢长骨骨不连发现：单纯骨皮质剥脱组在骨不连愈合时间、术后并发症方面均高于皮质剥脱联合锁定接骨板固定组。本组患者术后平均 16 周均出现骨连结，Sun 等[13]单独应用锁定接骨板治疗四肢肥大性骨不连 27 例，术后平均 18.6 周才出现骨连结，进一步证明接骨板联合骨皮质剥脱术缩短了骨不连患者达到临床愈合时间。有学者采用扩髓和更换更粗的髓内钉治疗因髓内钉过细或者术中未扩髓导致的骨不连，同样取得很好的临床效果，但其对严重开放性骨折导致的骨不连治疗效果不如本组中髓内钉导致骨不连采用单皮质锁定接骨板联合骨皮质剥脱术[14]。

综上所述，骨皮质剥脱术联合锁定接骨板治疗长骨骨不连，临床效果显著，手术方法可靠，患者术后 4 个月可全负重活动，极大地改善了患者患肢功能，提高了患者生活质量。