麻杏二陈汤加减联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗小儿咳嗽变异性哮喘临床疗效观察

张惠霞，赵惯军，张阳阳，韩 思

(平顶山市第一人民医院普儿一科，平顶山 467000)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)属于哮喘的一种特殊类型，其生理、病理改变与哮喘相同，均可引起持续的气道炎症反应及气道高反应性，但咳嗽变异性哮喘主要以咳嗽为临床表现，气促、喘息等典型的哮喘症状不明显[1]。目前普遍认为咳喘变异性哮喘与哮喘是处于不同阶段的同一疾病，当咳嗽变异性哮喘控制不佳时，可发展为典型的哮喘[2]。咳嗽变异性哮喘的发生机制目前尚未完全明确，普遍认为其发生与肥大细胞、嗜酸性粒细胞等参与气道炎症反应而引起的气道高反应有关。现代医学主要采取抗炎、解痉、止咳等对症治疗咳嗽变异性哮喘，虽然可一定程度缓解症状，但效果有限且容易反复发作[3]。咳嗽变异性哮喘属于中医“咳嗽”的范畴，是因肺气失宣、肺气上逆所致。二陈汤为中医祛痰名方，具有燥湿化痰、理气和中的作用，常用于慢性支气管炎等呼吸道疾病的治疗[4]。孟鲁司特钠为非激素类抗炎药的一种，常用于儿童哮喘等呼吸道疾病的治疗。目前关于麻杏二陈汤加减联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗小儿咳嗽变异性哮喘方面的研究较少。本研究旨在通过分析该疗法对咳嗽变异性哮喘患儿临床疗效、炎症因子和白三烯水平的影响，以期为此类患儿的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年11月在本院接受治疗的138例咳嗽变异性哮喘患儿作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各69例。对照组：男性38例，女性31例；年龄3～8岁，平均年龄(5.18±2.05)岁；病程1～4个月，平均病程(2.71±0.53)个月。观察组：男性33例，女性36例；年龄2～8岁，平均年龄(5.07±1.74)岁；病程 1～5个月，平均病程(3.08±0.48)个月。两组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批通过(伦理批号：201715)，入组患儿或其家长均知晓本研究内容，并自愿签署知情同意书。

纳入标准：① 符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[5]中有关小儿咳嗽变异性哮喘的诊断标准者。② 入组前2周未接受过相关治疗者。③ 胸片、血常规检查无异常者。④ 年龄在14岁以下者。

排除标准：① 合并肺炎、鼻窦炎等呼吸系统疾病者。② 对本研究所用药物过敏者。③ 先天性心脏病者。

1.2 治疗方法

两组患儿入组后，对于出现呼吸困难的患儿给予吸氧治疗，有间断性咳嗽症状的患儿给予沙丁胺醇气雾剂[葛兰素史克制药(重庆)有限公司，国药准字H10940001，规格100 μg×200揿]1～2喷等对症治疗。对照组在此基础上加用孟鲁司特钠咀嚼片(Merck Sharp & Dohme B.V.，国药准字J20130054，规格5 mg)治疗，2～5岁者口服4 mg，6～8岁者口服5 mg，qd，睡前服用。观察组在对照组基础上加用麻杏二陈汤加减(出自《脉因证治》)治疗，药物组成：麻黄6 g，杏仁6 g，陈皮6 g，法半夏8 g，细辛 3 g，莱菔子10 g，茯苓10 g，甘草3 g。上述药物加水300 ml，武火煮沸后文火煎至约200 ml，取汁后药渣加水300 ml复煎1次，合并2次药汁，分2次服用。两组均治疗3个月，疗程结束后进行疗效评价，治疗期间注意忌食辛辣、鱼虾蟹等食物，同时注意防寒保暖。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效

显效：治疗2周内咳嗽症状消失，疗程结束后3个月内无复发；有效：治疗2周内咳嗽症状减轻，1个月内症状消失且疗程结束后3个月内复发少于2次；无效：症状未见明显改善[5]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2炎症因子和白三烯水平

治疗前和治疗后取患儿空腹外周静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法检测炎症因子[白细胞介素-5(interleukin-5，IL-5)、白细胞介素-13(interleukin-13，IL-13)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)]和白三烯(白三烯B4、白三烯C4、白三烯D4)水平。

1.3.3不良反应

记录两组治疗期间不良反应发生情况，如恶心、呕吐、眩晕、皮肤瘙痒等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 n=69，n(%)

2.2 炎症因子水平

治疗后，两组IL-5、IL-13、CRP水平低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前和治疗后炎症因子水平比较

2.3 白三烯水平

治疗后，两组白三烯B4、白三烯C4、白三烯D4水平低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前和治疗后白三烯水平比较

2.4 不良反应

治疗期间，两组不良反应总发生率比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较 n=69，n(%)

3 讨论

儿童为咳嗽变异性哮喘的高发人群，长期慢性咳嗽会对患儿的生长发育造成严重影响。目前咳嗽变异性哮喘的治疗以对症治疗为主，虽然可一定程度控制患儿病情，但容易反复发作、迁延难愈，长期治疗可能导致药物滥用，不利于患儿的健康。

中医认为小儿脏腑娇嫩，形气未充而致其肺、脾常有不足，容易感受外邪[6]。肺为华盖位居上焦，外邪侵袭机体时首伤于肺，风为百病之长，大部分咳嗽均因风邪侵袭机体所致。《医学入门》记载：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳”[7]。风邪常夹杂他邪同时致病而形成风寒、风热、风湿等证，大部分患儿因风寒邪气入里化热而常有肺热的表现。咳嗽变异性哮喘患儿多痰饮内伏于肺，风邪由鼻窍而入侵袭肺脏，可致肺内伏饮随风而动加重气喘的症状，加上痰热迫肺使肺气失宣而致肺气上逆出现咳嗽、喘息、胸闷等表现。因此，治疗咳嗽变异性哮喘应以宣肺化痰、健脾助运为主[8]。本研究中，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，提示麻杏二陈汤加减可提高小儿咳嗽变异性哮喘的疗效。此方中麻黄为君药，具有疏散风寒、宣肺止咳、利水的作用，既可消除病因还可调理肺气，并能通调水道；杏仁为臣药，长于降肺气而止咳平喘。麻黄、杏仁配伍一宣一降，可有效恢复患儿肺气宣降功能而止咳平喘。陈皮、法半夏、细辛、莱菔子、茯苓共为臣药。陈皮可宣畅中焦之气而化中焦湿气；法半夏可燥中焦之湿而祛已聚之痰；细辛可温肺化饮、除痰下气；莱菔子可行气助运；茯苓可健脾利湿而减少痰的生成。上述药物配合使用可共奏宣肺化痰、健脾助运之效[9-10]。纵观全方散中有收，开中有合，可使外邪散、肺热清、宣降复，则诸症自平。麻杏二陈汤加减联合孟鲁司特钠咀嚼片可协同作用而增强疗效。

现代医学认为，咳嗽变异性哮喘的发生与气道炎症反应密切相关。IL-5由活化的辅助性T细胞2(Th2)分泌，可增加嗜酸性粒细胞分子的表达、调节嗜酸性粒细胞由正常密度转化为低密度而发挥促炎作用。IL-13同样由活化的Th2分泌，在抗原呈递及炎症反应中均发挥着重要作用，其水平高低可反映机体炎症的严重程度。CRP为急性时相反应蛋白的一种，在多种炎症反应早期即有明显的表达[11]。炎症因子IL-5、IL-13、CRP水平可有效反映机体炎症程度，被本研究选为观察指标。白三烯由花生四烯酸代谢所产生，具有调控气道平滑肌受体、收缩支气管平滑肌的作用，同时还可促进炎症细胞在气道中的聚集而参与哮喘等呼吸道疾病[12]。鉴于白三烯与咳嗽变异性哮喘的发生发展密切相关，本研究选择其作为观察指标进行分析。本研究结中，治疗后两组IL-5、IL-13、CRP、白三烯B4、白三烯C4、白三烯D4水平低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)，提示麻杏二陈汤加减治疗小儿咳嗽变异性哮喘的作用机制可能与缓解炎症反应、降低白三烯水平有关。孟鲁司特钠为选择性白三烯受体拮抗剂的一种，可通过阻断半胱氨酰白三烯受体1型抗体(CysLT1)与白三烯受体的结合而降低体内白三烯水平，缓解气道炎症反应而控制咳嗽变异性哮喘的发作。目前对于麻杏二陈汤加减治疗呼吸系统疾病的作用已进行了大量有益的研究。例如，陈金月等[13]通过小鼠氨水引咳法证实麻杏二陈汤具有较好的止咳作用；帅利群等[14]以麻杏二陈汤加味治疗慢性阻塞性肺疾病加重期可有效改善患者症状。但因中药复方制剂成份复杂、靶点及作用机制繁复，其作用机制目前尚未被完全阐释。麻杏二陈汤加减对咳嗽变异性哮喘患儿炎症因子和白三烯的作用机制可能与该方可抑制外周血单个核细胞(PBMCs)中Nod样受体热蛋白结构域相关蛋白3(NLRP3)炎症小体相关基因表达、提高β2肾上腺素受体(β2AR)/β-抑制蛋白2(β-arrestin2)的表达而抑制炎症反应、降低白三烯水平有关[15]。

综上所述，麻杏二陈汤加减联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗咳嗽变异性哮喘患儿，可有效提高临床疗效，缓解炎症反应，降低白三烯水平，且具有较高的安全性。