监护病房患者插管前应用舒芬太尼联合咪达唑仑引起低血压的相关因素及预后

徐亚来，张长玉，邵润霞

(郑州大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，郑州 450014)

重症医学科近年来发展迅速，很多医院均开始建设自己的监护病房，其中重症医学科监护室(ICU)、呼吸与危重症科监护室(RICU)、急诊科监护室(EICU)有很多患者因为各种原因需要气管插管，《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》[1]提出在气管插管操作之前需要先给予患者镇痛镇静治疗，为了快速起效，需要根据患者体重给予静脉推注负荷剂量。有些患者在气管插管之前血压正常甚至偏高，给予麻醉诱导后迅速出现低血压情况[2-3]，主要表现为血压骤降、尿量减少，需要快速扩容甚至需要应用血管活性药物。不同于预期手术患者，监护病房患者大多处于应激状态，交感神经兴奋性升高，对于麻醉诱导的反应有着更大的差异性，更容易出现低血压现象[4-5]，为后续抢救治疗带来很多不便。本研究旨在分析监护病房患者插管前该现象发生的危险因素及对预后的影响，以期为个体化用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院2018年1月～2019年12月ICU、RICU、EICU进行气管插管操作的患者。

纳入标准：插管前给予枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 ml∶50 μg(按C22H30N2O2S计)]静脉推注0.5 μg/kg、咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格2 ml∶2 mg)静脉推注0.05 mg/kg麻醉诱导者[1]。

排除标准：应用其他药物者，如丙泊酚、神经肌肉阻滞剂等；插管前已有低血压者。低血压判定标准参考相关资料[6-7]：① 收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg。② 收缩压下降>30%或绝对值>40 mmHg。满足任一条即判定为出现低血压现象。

1.2 研究方法

利用电子病历系统查看本院2018年1月～2019年12月ICU、RICU、EICU进行气管插管操作的患者，查看转入记录、抢救记录、入院记录、护理记录等，筛查符合条件的患者。统计患者年龄、性别、主要诊断、既往史、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分以及插管前血清总蛋白、血细胞比容(HCT)、乳酸水平、有无全身炎症反应综合征(SIRS)、需要气管插管的原因、机械通气时间、住院时间、转归情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料分析

如表1所示，共纳入病例635例。其中，低血压者(低血压组)95例(14.96%)，平均年龄(68.28±10.87)岁；无低血压者(无低血压组)540例，平均年龄(62.34±9.71)岁；女性291例，男性344例；插管前有SIRS的221例(34.80%)；插管前动脉血气乳酸水平：低血压组(2.61±1.12)mmol/L，无低血压组(1.94±0.87)mmol/L；有高血压病史者342例(53.86%)，有冠心病史者313例(49.29%)。疾病分布，肺部感染228例(35.91%)，胸外伤95例(14.96%)，肺栓塞84例(13.23%)，脑卒中152例(23.94%)，其他病因者包括有机磷中毒35例、酒精中毒19例、热射病12例、脊髓损伤7例、蜂螫伤3例。

表1 两组一般资料对比及单因素分析

2.2 低血压影响因素的单因素分析

单因素分析发现两组性别、血清总蛋白、HCT、冠心病史、高血压病史无统计学差异(P>0.05)；年龄、SIRS、乳酸、APACHEⅡ评分、插管原因具有统计学差异(P<0.05)，纳入Logistic回归分析。见表1。

2.3 低血压发生影响因素的Logistic回归分析

以低血压现象的发生为因变量(1：有、0：无)，以年龄、SIRS、乳酸、APACHEⅡ评分、插管原因、高血压病史为自变量，具体赋值方法见表2。结果显示，年龄>40、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、肺部感染、APACHEⅡ>10是低血压现象发生的危险因素。结果显示，其他条件相似的情况下，各因素发生低血压的优势比(OR值)分别为：相对于≤40岁者，4080岁者的OR值为4.060(2.140～8.627)；有SIRS相较于无SIRS者的OR值为1.650(1.204～2.448)；乳酸>2.0 mmol/L相较于≤2.0 mmol/L者的OR为8.578(4.867～14.118)；APACHEⅡ>10相较于≤10 的OR值为1.350(1.075～2.361)；病因方面肺部感染相较于其他原因OR值为3.060(1.808～6.334)。见表3。

表2 低血压危险因素赋值表

表3 引起低血压相关因素的Logistic回归分析

2.4 发生低血压对后续治疗及预后的影响

低血压组的平均住院日[(13.28±4.60)天]高于无低血压组[(8.55±3.10)天，P<0.05]；平均机械通气时间[(225.41±20.36)h]高于无低血压组[(174.91±19.54)h，P<0.05]。本研究中，低血压组死亡人数26例(27.37%)；无低血压组死亡人数76例(14.07%)，低血压组死亡率更高(P<0.05)。见表4。

表4 发生低血压对后续治疗的影响

3 讨论

3.1 麻醉诱导的影响

监护病房患者多处于严重的疾病状态，尤其是需要气管插管的患者。在操作前给予麻醉诱导，可以减少患者抵抗、恐惧、疼痛、不良记忆，有助于医疗操作顺利进行[1,8]。麻醉药物常见的不良反应有低血压、呼吸抑制、肌无力、消化功能减弱等。咪达唑仑对循环的影响相对较小，与阿片类药物联合使用会增加对血压的影响，一般会使收缩压下降10%左右，大多数情况下并不会导致严重低血压的发生[9-10]。本研究发现年龄增加、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、APACHEⅡ>10、肺部感染的患者插管前给予麻醉诱导后，更容易发生低血压。年龄是危险因素，高龄患者对麻醉药物更敏感、清除能力差、药物蓄积更明显[11]。在本研究中，乳酸>2.0 mmol/L的患者更容易发生低血压。乳酸升高是组织氧供不足的表现，但是对于重症患者，血压在正常范围内的乳酸升高预示着休克的可能，提示容量不足[12]。因此，在快速静脉推注麻醉药物后更容易暴露真实的容量，导致突然发生严重低血压。对于全身炎症反应的患者，在快速推注药物以后，更容易出现低血压现象，考虑插管前的血压可能受交感兴奋性增加的影响，应用麻醉药物后，出现血压骤降[13]，这与指南相符[1]。

3.2 导致低血压的因素

APACHE Ⅱ是反映重症患者疾病严重程度的一项综合指标[14]。APACHEⅡ评分选项里，年龄越大、符合SIRS诊断标准的患者得分越高，即本研究中自变量之间存在相互关系。但是，APACHE Ⅱ评分同时反映患者脏器系统功能、内环境等综合情况[15-16]，因此笔者认为此项依然可以作为一个独立危险因素分析。本研究中，APACHEⅡ>10是低血压发生的危险因素，预示总体病情越重，越容易出现低血压，这与汤铂等[17]在手术后镇静患者低血压的影响因素及预后分析研究一致。在本研究中，因肺部感染而行气管插管的病例最多，同时肺部感染是低血压现象发生的危险因素。考虑肺部感染的患者，多数已经有SIRS，在行气管插管前，已经长时间处于液体和能量摄入不足的状态，处于容量相对不足状态[18]。

3.3 胶体渗透压的影响

在本研究中，血清总蛋白、HCT均不是低血压发生的危险因素。对于本身没有休克、血压正常的患者，可能在麻醉诱导治疗的短时间内，胶体渗透压对于血压的影响不大，这与低血压或休克发生时，首先以补充晶体为主相对应，但是胶体渗透压对容量复苏治疗和预后可能有指导和预测意义[19-20]。

3.4 低血压对预后的影响

对于麻醉诱导出现低血压的患者，通过快速补液、血管活性药物应用，基本可以很快纠正低血压现象[21-22]。但是本研究发现，即使后续可以把血压维持在正常水平，这类患者也需要更长时间的机械通气、住院时间也更长、死亡率更高。考虑发生这种现象的患者，其机体状态、脏器系统功能、基础状况等综合情况较差，医疗代价更高、预后更差。

3.5 小结

监护病房患者气管插管操作中，给予麻醉诱导后，从低血压发生的危险因素分析发现：年龄的增加、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、APACHEⅡ>10、肺部感染是低血压发生的危险因素，而该现象的发生提示医治代价升高和死亡率增加。期望本研究能对监护病房医护工作者有所帮助，在面对需要给予气管插管的患者时，可以根据患者具体病因、全身状态、组织灌注目标导向性应用麻醉药物；对于可能发生低血压的患者，应适当减少剂量。