医院感染风险评估对医院感染管理的成效探讨

陈幼华 罗晋卿 关燕琼 黄金玲 李少文

(广西省梧州市红十字会医院，广西 梧州 543002)

近年来风险评估作为管理工具在医院感染管理领域的应用逐渐兴起，也取得了一定的成效，但大多数研究报道[1-2]是进行全院或重点部门医院感染风险评估，并没有调动全员防控医院感染风险的意识，达不到不用再投入或以最少投入就可以使感染风险降低的目的。本研究通过从医院整体进行医院感染风险评估，并形成一个可重复、易操作的风险评估模式，把该模式推广到全院各个科室，科室人员人人参与，进行本科室的医院感染风险评估，挖掘科室现有的资源，降低医院感染发生。报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 某市三级甲等综合医院，医院开放床位1200张，29个临床科室，医院感染管理专职人员5人。

1.2研究方法 风险评估模式的建立：(1)风险识别：以2012年为基线资料，由医院感染管理科专职人员参考本院医院感染监测的历史数据及文献报道，采用头脑风暴法从医院的建筑布局环境、设施设备和规章制度、人员管理、病人基础状态、消毒隔离、手卫生、多重耐药菌管理、感染部位、职业防护、医疗废物管理、医院感染知识培训等10个方面列举出医院感染防控工作中的各种潜在风险因素35项。(2)风险评估：将35项医院感染风险指标(潜在失效模式)由医院感染委员会成员与医院感染管理科组成的风险评估小组进行充分讨论，采用失效模式与效果分析(FMEA)进行风险评估[3]。评估小组针对每一项风险的可能性(P)，风险的严重性(S)、风险的可测性(D)进行赋分；发生风险可能性赋分：每年至少发生1次3分、1～3年发生1次2分、>3年发生1次或没有发生1分；发生风险严重程度赋分：给医院或患者造成严重危害或损失3分、可能给医院或患者造成严重危害或损失2分，给医院或患者造成的损失轻微或不造成损失赋予1分；风险的可测性赋分：医院现有条件马上可以开展赋予3分、医院稍作准备就可开展赋予2分、医院现有条件比较难开展赋予1分[4]；计算风险优先系数(RPN)作为评价风险高低的依据，RPN=O×S×D， RPN数值越大，说明该项目感染风险越，越应该优先采取措施进行干预[5]。35个风险项目RPN分值总和为该科室风险分值，分值越高，风险越大，以此确定医院感染重点科室、重点环节[6]。(3)风险应对：根据风险评估结果，选取RPN得分排名前3位的风险项目作为亟需降低或消除的风险因素，并进一步分析原因，制定改进的计划、目标、措施、监督落实，责任人，每季度总结一次，对措施的落实进行评价、反馈，形成PDCA 循环，以最小的投入达到最大程度解决风险。通过2013年至2015连续3年全院层面的医院感染风险评估，建立了一个系统化、科学化的评估模式。风险评估模式的推广应用为：2016年1月至2017年12月将形成的医院风险评估模式推广到每个临床科室和医技辅助科室，医院感染管理科专职人员按分片负责下到科室指导，让每个科室针对本专科收治疾病的特点，对风险指标可以进行增减再评估，尽早识别风险因素、采取干预措施，消除或降低医院感染发生。

1.3统计分析 运用采用SPSS 20.0进行百分位数统计分析；风险评估前后用趋势X2检验，各年度间比较差用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1医院感染风险评估临床科室评分情况 2012年根据29个临床科室在风险评估中所得的风险系数分值，按照10、50、75、90百分位数的不同划分风险等级 ，重症医学科、神经外科，新生儿病房属于极高风险科室，化疗二区、耳鼻喉、口腔科、眼科属于极低风险科室，详见表1。

表1 2012年29个临床科室风险评估分析

2.2高风险失效模式的确定 以2012年医院感染数据为基础，根据风险评估评估评分情况，平均RPN值大于18分、为高风险的失效模式分别为手卫生依从率和正确率低、多重耐药菌隔离措施落实不到位、呼吸机相关性肺炎控制失效共三项，见表2。优先对这些高风险失效模式制定改进的计划、目标、措施，明确责任人，确保实施持续质量改进。

表2 2012年临床科室医院感染潜在失效模式的RPN分值情况

2.3风险评估实施前后效果分析 2013年风险评估实施后医院感染、多重医院耐药感染、呼吸机相关性肺炎发生率呈明显下降趋(P<0.05)，其中医院感染、呼吸机相关性肺炎，2013、2014、2015年明显低于2012年，而2016、2017年明显低于2013、2014、2015年，差异有统计学意义(P<0.01)；而多重耐药菌医院感染2016、2017年低于2012年，差异有统计学意义(P<0.05)；而手卫生依从性2013、2014、2015年明显高于2012年，而2016、2017年明显高于2013、2014、2015年，差异有统计学意义(P<0.01)；见表3。

3 讨 论

医院感染可降低医疗质量，影响医疗安全，损害医院和患者利益[7]。本研究根据科室的RPN分值按照10、50、75、90百分位数的不同划分风险等级，重症医学科、神经外科、新生儿病房为医院感染极高风险科室；放疗一、二、三、五区为高风险科室；化疗二区、耳鼻喉科、口腔科、眼科属于极低风险科室；中风险科室7个、低风险科室11个；重症医学科、神经外科为极高风险与徐艳等报道相一致[8]，耳鼻喉科、眼科属于极低风险科室与俞桂珍等报道相同[6]，但是化疗二区为极低风险科室与大多数研究报道不相同，可能与该院化疗二区只进行单纯化疗治疗、没有太多的侵入性操作，患者住院时间只有3-5天相关，所以风险度较低。对极高风险的科室进一步分析发现，重症医学科、新生儿病房发生率高主要为呼吸机相关性肺炎；神经外科主要为鼻咽部定植菌与医院感染密切相关[9]。

从本次全院层面风险评估明确了近期医院感染管理应重点关注的科室为重症医学科、神经外科、新生儿病房；需要立即改进的失效模式为手卫生依从性、呼吸机相关性肺炎、颅脑手术患者术前鼻咽部定植菌清除、多重耐药菌隔离措施落实不到位，医院感染管理科分别与上述科室的感控小组结合科室的特点制定改进计划，落实责任人，并对计划实施情况进行监督、反馈，发现问题，及时整改，实施再评估，2013年至2015年连续三年进行医院层面的医院感染风险评估，建立了本院的医院感染评估模式。研究结果显示实施风险评估后的医院感染发生率由2.77%下降至1.90%、呼吸机相关性肺炎发生率有18.72%下降至9.68%，差异有统计学意义，手卫生依从率由35.88%上升至89.99%；表明实施全院风险评估能明确医院感染的高风险科室、重点环节，采取针对性措施，能有效降低医院感染的发生[10]。 本次研究实施全院层面风险评估发现，医院预防与控制医院感染相关的制度、措施、流程并不是不健全，只是这些制度、措施、流程执行力不高、落实不到位；在手卫生依从率低的风险应对中，尽管院感科对全院进行多次手卫生培训、并面对面对每一位员工进行培训和考核，但是发现有院感科检查可能会做得很好，无人监督时却得不到落实，存在霍桑效应；在多重耐药菌隔离措施落实不到位的风险应对中，许多环节多没有做好，比如：没有马上开出隔离医嘱、即使有隔离标识一些措施也落实不到位、患者转科或检查没有通知接收科室等均能引起交叉感染，导致多药耐药医院感染没能有效降低。鉴于以上原因，2016年开始实施全院各科室自行进行本科室的医院感染风险评估，每个科室员工参与，根据医院层面评估10个方面结合本科室诊治疾病的特点和实际情况列举失效的项目，由院感科与科室院感小组进行赋分，针对RPN分值高的项目进行控制，修订《科室医院感染管理考核评分标准》，根据标准每月自查总结一次，每月进行手卫生和院感相关知识培训至少一次，责任落实到每个班次每个人；医院规定多重耐药菌按危急值报告和处置，加大管理的力度。结果全院职工的医院感染意识得到提高，实现科室医院感染防控工作从“你要我做”到“我要做”的转变，一些科室积极主动建立医护一体、QCC等医院感染预防与控制模式；连续2年各科室自行开展医院感染风险评估，医院感染率、呼吸机相关性肺炎发生率、多重耐药菌感染率均持续下降 ，手卫生依从性持续上升，与实施风险评估前相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，医院感染风险评估发现医院感染管理的各种缺陷和薄弱环节，医院层面的风险评估能明确整个医院的感染高风险部门、高风险环节，有利于宏观防控；每个科室自行开展风险评估，能发现不同科室、不同病种隐藏的医院感染隐患，达到精准发现高危因素、采取个性化干预措施，有效降低医院感染的风险，同时能激发员工参与医院感染管理的积极性，提高感染防控制度和措施的执行力；持续进行科室和全院的动态风险评估是遵守PDCA模式进行持续风险管理，能达到“事前预防”的目的、有效降低医院感染率、提高医院感染管理效能。