负压封闭引流技术联合皮肤原位回植技术治疗四肢皮肤撕脱伤患者的疗效探究

刘 杰，胡 军，罗 俊，谌文君

（东莞市长安医院外三科，广东 东莞 523843）

四肢皮肤撕脱伤是指四肢被碾压时受牵引力影响，导致皮下组织与肌肉深筋膜之间撕脱分离的临床综合征，患者通常伴有不同程度的软组织挫伤，严重者可出现神经损伤。目前，临床主要采用清创、皮肤原位回植术治疗皮肤撕脱伤，皮肤原位回植手术是将其他部位皮肤移植于创面，促进创面修复的方法，但传统包扎技术会使部分创面出现感染现象，不利于肉芽组织生长，可导致皮肤继发性坏死[1]。负压封闭引流技术（VSD）是促进感染性创面愈合的一种治疗手段，通过对创面进行持续性吸引，清除创面渗液，改善局部血液循环，使创面组织快速增殖和生长，进而促进创面快速愈合，对减少创面细菌感染具有积极作用[2]。有研究显示，在皮肤原位回植手术的基础上实施VSD治疗四肢皮肤撕脱伤可有效提高一期手术皮肤成活率，两种治疗技术联合应用可起到协同增效的作用[3]。本研究旨在对VSD联合皮肤原位回植技术治疗四肢皮肤撕脱伤的疗效与炎性因子指标的影响进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析东莞市长安医院2017年1月至2020年1月收治的53例四肢皮肤撕脱伤患者的临床资料，根据治疗方法不同分为常规组（28例）和VSD组（25例）。常规组患者中男性20例，女性8例；年龄23～56岁，平均（35.21±3.54）岁；利器割伤12例，机器绞压伤10例，交通车祸伤6例。VSD组患者中男性18例，女7例；年龄22～55岁，平均（35.54±3.74）岁；利器割伤10例，机器绞压伤9例，交通车祸伤6例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《临床常见疾病的诊疗与护理》[4]中四肢皮肤撕脱伤的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准，且经临床检查确诊者；受伤至手术时间＜6 h者；临床资料完整者等。排除标准：存在动静脉血栓疾病者；合并重要血管神经损伤者；合并精神分裂症等。本研究已获得院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法两组患者均采用皮肤原位回植技术治疗，根据患者受伤位置，给予气管插管全身麻醉、臂丛神经阻滞麻醉或腰硬联合麻醉；使用气压止血带绑缚四肢，并使用肥皂水清洗创面周围污物，再使用0.9%氯化钠溶液、双氧水交替冲洗创面；合并肢体骨折患者，需使用克氏针固定或外固定架固定；剪除辗挫损伤严重并失活的皮肤，并翻转片状撕脱皮肤，根据软组织损伤程度于撕脱皮肤近端制作真皮下血管网皮片，将撕脱皮肤的皮下脂肪组织剔除，制作中厚皮片，用于回植；对脱套撕脱皮肤，同上述处理。潜行剥脱皮肤依据损伤程度进行处理，若损伤程度较轻，应皮下置管引流观察；若存在严重挫伤，应同脱套伤处理。观察肌肉组织血液循环和颜色变化情况，还要观察肌肉韧性与收缩力变化情况，判断肌肉功能与肌腱组织活性，切除失去活性的组织，切除后肌腱和肌肉残端就近缝合。将处理好的皮片原位回植覆盖创面，缝合固定。常规组患者在接受皮肤原位回植技术后，联合传统打包加压技术治疗，使用回植皮片覆盖创面后，使用无菌纱布对创面进行加压包扎，并外用油纱布保护创面，定时为患者换药。VSD组患者在接受皮肤原位回植技术后联合VSD治疗，缝合固定后，于皮片表面戳出0.5 cm的筛状小孔，以便引流。根据回植皮片的大小，修剪相同尺寸的人造海绵，覆盖回植皮片，与周围正常皮肤缝合固定，再使用生物半透膜紧密封闭创面，连接负压，于术后抬高患肢，将负压引流压力设为 125～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），连续或间断吸引引流，并观察引流管是否出现闭塞或明显感染情况，如创面出现恶臭气味或颜色改变，应立即拆除负压封闭引流材料。5～7 d后拆除负压封闭引流材料，观察创面皮肤存活情况，若皮肤存活，应尽早指导患者进行肢体康复训练。术后两组患者均进行常规红外线理疗，静脉滴注右旋糖酐40葡萄糖注射液（西安利君康乐制药有限责任公司，国药准字H61023444，规格：500 mL∶30 g右旋糖酐40/25 g葡萄糖），500 mL/次，1次/d，需连续静滴5～7 d，每隔6 h肌肉注射盐酸罂粟碱注射液（东北制药集团沈阳第一制药厂有限公司，国药准字H21022246，规格：1 mL∶30 mg），30 mg/次，注射 3～5 d。两组患者术后均随访6个月。

1.3 观察指标①植皮成活有效率。将患者术后的皮肤成活情况分为4个等级：患者回植皮肤完全成活，外观柔韧且接近正常皮肤评为优秀；患者回植皮肤大多数成活，小面积坏死，换药后周围皮肤爬行覆盖，功能恢复良好评为良好；患者经二次手术植皮治愈评为尚可；患者创面出现感染，回植皮肤坏死，经多次清创后，需行皮瓣移植覆盖术后治愈评为差[4]。总有效率=（优秀+良好+尚可）例数/总例数×100%。②临床指标。比较两组患者创面愈合时间、住院时间及换药次数。③炎性因子指标。抽取两组患者术前、术后7 d的空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min的转速离心15 min后，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）及白细胞介素-1（IL-1）水平。④并发症。记录两组患者术后并发症的发生情况，包括皮下血肿、创面感染、创面坏死。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件处理数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 植皮成活有效率VSD组患者植皮成活总有效率为96.00%，高于常规组的67.86%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者植皮成活有效率比较[ 例(%)]

2.2 临床指标VSD组患者的创面愈合时间、住院时间均短于常规组，换药次数少于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者创面愈合时间、住院时间及换药次数比较( ±s)

表2 两组患者创面愈合时间、住院时间及换药次数比较( ±s)

组别 例数 创面愈合时间(d) 住院时间(d) 换药次数(次)常规组 28 26.41±3.25 15.32±2.36 8.31±1.58 VSD 组 25 17.54±2.25 9.12±1.30 3.12±1.05 t值 11.415 11.645 13.903 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子指标术后7 d，两组患者的血清TNF-α、IL-6、IL-1水平均比治疗前降低，且VSD组低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子指标比较（  ±s, pg/mL）

表3 两组患者炎性因子指标比较（  ±s, pg/mL）

注：与术前比，*P ＜ 0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；IL-6：白细胞介素 -6；IL-1：白细胞介素 -1。

组别 例数 TNF-α IL-6 IL-1术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d常规组 28 1 823.75±30.69 1 594.24±20.22* 155.35±3.61 102.36±5.25* 110.36±8.34 86.24±6.45*VSD 组 25 1 824.82±30.81 1 084.36±23.14* 154.84±4.13 81.16±6.25* 110.84±8.52 67.41±3.14*t值 0.126 85.616 0.480 13.417 0.207 13.252 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症术后VSD组患者的并发症总发生率为8.00%，低于常规组患者的32.14%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

四肢皮肤撕脱伤多因暴力所致，软组织损伤严重，常伴有神经、血管损伤，创面出血情况与污染情况，因此多会出现创面感染，而创面感染是导致创面难愈的重要原因。临床上主要采用皮肤原位回植术治疗四肢皮肤撕脱伤，使用其他部位的皮片移植，使新鲜肉芽生长而覆盖创面，以恢复创面和回植皮片的血运，但在回植术后会出现感染的情况，而传统的加压包扎技术并不能及时将创面产生的渗液和细菌代谢产物排除体外，进而导致血液循环障碍、局部组织缺血水肿坏死，不利于创面快速愈合，且其换药周期长，患者所承受的痛苦较大[5]。

VSD采用负压封闭引流材料对创面进行封闭，持续负压吸引，将创面与外界隔离，有效避免创面渗液积聚，同时其可排出创面的渗出液和分泌物，缓解创面水肿情况，也可促使创面与移植皮片紧密贴合，有利于创面肉芽的生长，进而有效提高植皮成活有效率；此外，VSD提供可控、均匀、持续的负压，使渗液充分引流，有利于避免皮肤粘连和挛缩，从而缩短创面愈合时间和患者住院时间，同时可减少换药次数，减轻患者的痛苦[6-7]。本研究结果显示，VSD组植皮成活总有效率显著高于常规组，创面愈合时间、住院时间均短于常规组，换药次数少于常规组，且并发症总发生率低于常规组，提示给予四肢皮肤撕脱伤患者VSD联合皮肤原位回植技术治疗，可显著提高植皮成活有效率，缩短其创面愈合时间与住院时间，减少换药次数，进而促进患者创面快速愈合，且可减少并发症的发生，安全性较高。

TNF-α、IL-6及IL-1是临床评估患者机体炎症反应严重程度的重要指标，皮肤表皮血管受到损伤可激活免疫系统，抵御外部细菌入侵皮肤软组织，产生炎症反应，使患者机体炎症因子表达水平提升；此外，创面是细菌滋生的良好环境，而细菌产生的毒性物质会导致创面组织坏死，进而引起炎症反应，炎症反应发生时，血管通透性增加，可加重血液循环障碍[8-9]。VSD的介入能让敷料变扁塌陷，使上面粘贴的半透明薄膜与创面充分接触，形成完整、良好的密封空间，保证创面干净干燥，减少毒性分泌物的重吸收，确保创面组织处于高灌流状态，促进揉压的生成；此外，该技术的负压环境和生物半透膜单向通透性都能抑制细菌繁殖，还可将过多的炎性介质、组织间隙液体等分泌物排出体外，减少细菌繁殖和代谢，进而有效缓解炎症，降低机体内TNF-α、IL-6、IL-1水平[10]。本研究结果显示，术后7 d，VSD组患者血清TNF-α、IL-6及IL-1水平低于常规组，提示采用VSD联合皮肤原位回植技术治疗皮肤撕脱伤可减轻患者的炎症反应，促进创面的愈合和恢复。

综上，采用VSD联合皮肤原位回植技术治疗四肢皮肤撕脱伤，可有效提高患者植皮成活有效率，缩短创面愈合时间、住院时间，减少换药次数，缓解机体的炎症反应，降低术后并发症的发生率，值得临床进一步研究推广。