盐酸米诺环素联合替硝唑片在牙周牙髓联合病变中的应用效果

夏鑫钰

（盐城市口腔医院牙周黏膜科，江苏 盐城 224001）

牙周牙髓联合病变是临床上常见的口腔疾病，该病具有牙髓病和牙周病的双重特性，患者就诊时常状况较差、病情较重。人体的牙周组织与牙髓组织间存在根尖孔、牙本质小管、侧支根管、牙骨质菲薄，且牙周袋内及感染牙髓内部均存在混合感染，而感染主要由厌氧菌所致，其所引起的炎症与机体免疫反应相似。根管治疗是指通过机械、化学方法去除患牙根管内部大部分感染物，进行充填根管、封闭冠部，促进根尖周病变愈合或预防根尖周病变发生的治疗方法，但会因根尖超充、冠部封闭不全、根管内外细菌感染导致治疗失败[1]。替硝唑片为抗厌氧菌药物，该药物中硝基可被还原，参与细菌DNA代谢过程，杀死细菌，以此控制牙周袋内感染及牙髓内部感染的发生，但对其他病菌的影响小，故需联合用药[2]。盐酸米诺环素为高效半合成四环素，其通过与核糖体30S亚基的A位置相结合，阻止肽链延长，抑制牙龈卟啉菌、伴放线杆菌等牙周炎致病菌的蛋白质合成，从而产生抗菌效果[3]。本研究旨在探讨盐酸米诺环素联合替硝唑片对牙周牙髓联合病变患者龈沟液白细胞介素 -1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -6（IL-6）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按照随机数表法将2019年3月至2020年5月于盐城市口腔医院接受根管治疗的76例牙周牙髓联合病变患者分为两组。参照组（38例）中男、女患者分别为22、16例；年龄29～71岁，平均（52.12±4.62）岁；病程1～8年，平均（4.26±1.66）年；原发牙髓病继发牙周病12例，原发牙周病继发牙髓病15例，合并性病变11例；双尖牙15例，磨牙23例。观察组（38例）男、女患者分别为23、15例；年龄28～72岁，平均（53.06±4.50）岁；病程1～9年，平均（4.46±1.72）年；原发牙髓病继发牙周病13例，原发牙周病继发牙髓病16例，合并性病变9例；双尖牙13例，磨牙25例。两组患者的一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《口腔医学》[4]中的相关诊断标准者；X线检查显示根尖及根侧牙槽骨有不同程度的吸收破坏；牙齿出现龋坏，牙髓或根尖有炎症、脓肿。排除标准：既往有牙齿美学修复史者；烟瘾严重者；血液凝固障碍严重者；伴有根尖周囊肿或根管断裂等病变者。本研究经院内医学伦理委员协会批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法两组患者均在根管治疗前拍摄牙X线片，确定患牙牙分叉、牙根等结构与治疗方案，施以局部麻醉，选择VDW机用镍钛系统进行根管预备工作，去除腐坏牙质，取出坏死牙髓，用根管锉扩大根管；使用次氯酸钠冲洗根管，无明显叩痛，根管内无异味，无渗出，则使用氢氧化钙糊剂充填根管内部；若根管内有明显渗出则施以开放封药，待症状缓解后，采用热牙胶垂直加压充填法完成根管充填。根管充填后进行洁治或龈下刮治，选择0.9%氯化钠注射液与3%过氧化氢溶液，冲洗牙周袋，选择比根管直径略细的螺旋充填器，蘸取氢氧化钙糊剂，置于根管根部1/3处并缓慢旋转输注，再注入患牙牙周袋内。在上述治疗的基础上，参照组患者服用替硝唑片（湖南方盛制药股份有限公司，国药准字H20133075，规格：0.5 g/片），0.5 g/次，1次/d，连续3 d。观察组患者在根管治疗时注入盐酸米诺环素软膏（Sunstar INC.，注册证号H20150106，规格：0.5 g），将其注射器的头部轻插至牙周袋底部，缓慢注满患部牙周袋，并在治疗后服用替硝唑片，服用方法同参照组。两组患者均于治疗后4周复查。

1.3 观察指标①治疗效果，疗效标准如下：牙周探诊深度（PD）较治疗前减少＞3 mm，探诊后无出血，咬合痛、叩痛等症状消失，视为显效；PD较治疗前减少2～3 mm，探诊后无出血，轻微叩痛、咬合痛，视为有效；PD较治疗前减少＜2 mm，探诊后出血，咬合痛、叩痛等症状无改善，牙齿松动明显，无法正常咀嚼，视为无效[3]。治疗总有效率=显效率+有效率。②牙周指标，分别于治疗前、治疗4周后利用牙周探针轻探入龈沟或袋底，取出探针30 s后，记录牙龈出血指数（BI），指数范围0～5，指数越高表明出血越严重；使用钝头带刻度的牙周探针检测PD，通过检查牙龈袋、牙周袋深度得出PD；探诊出血指数（BOP）：探诊出血记为BOP(+)，探诊不出血记为BOP(-)，BOP=出血阳性位点数/受测位点数×100%；采用牙周探针结合视诊记录牙龈指数（GI），主要是观察牙龈质、颜色的变化及出血倾向，分值范围0～3分，分值越低表明治疗效果越好；通过菌斑显示液对牙菌斑进行染色，并记录菌斑指数（PLI），指数范围0～3，指数越高表明牙菌斑越严重[5]。③炎性因子，分别于治疗前、治疗4周后待患者清洁患者口腔后用滤纸采集患者龈沟液置于5 mL缓冲液中，以2 500 r/min 的转速离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附实验法检测龈沟液IL-1β、TNF-α、IL-6水平。④不良反应，包括口腔金属味、上腹痛、局部刺激、眩晕等。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果治疗后4周，观察组患者的治疗总有效率（97.37%）显著高于参照组（78.95%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 牙周指标相比于治疗前，治疗后4周两组患者BI、PD、BOP、GI、PLI水平均显著降低，且观察组显著低于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者牙周指标比较( ±s)

表2 两组患者牙周指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。BI：牙龈出血指数；PD：牙周探诊深度；BOP：探诊出血指数；GI：牙龈指数；PLI：菌斑指数。

组别 例数 BI PD(mm) BOP(%) GI PLI治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周参照组 38 3.58±1.26 2.38±0.76* 5.37±1.48 3.80±0.80*44.50±1.73 32.53±0.38*2.81±0.08 1.63±0.67* 1.92±0.44 1.32±0.45*观察组 38 3.69±1.22 1.47±0.48* 5.56±1.42 2.62±0.41*44.89±1.70 31.52±0.28*2.83±0.05 0.82±0.40* 1.94±0.46 0.73±0.28*t值 0.387 6.241 0.571 8.092 0.991 13.190 1.307 6.399 0.194 2.189 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 龈沟液炎性因子相比于治疗前，治疗后4周两组患者龈沟液IL-1β、TNF-α、IL-6水平均显著降低，且观察组显著低于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者龈沟液炎性因子水平比较( ±s, μg/L)

表3 两组患者龈沟液炎性因子水平比较( ±s, μg/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。IL-1β：白细胞介素 -1β；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；IL-6：白细胞介素 -6。

组别 例数 IL-1β TNF-α IL-6治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周参照组 38 1.70±0.52 1.08±0.25* 6.52±0.85 5.02±0.64* 3.64±0.45 2.10±0.22*观察组 38 1.69±0.48 0.78±0.17* 6.50±0.87 4.03±0.67* 3.62±0.40 1.82±0.18*t值 0.087 6.117 0.101 6.587 0.205 6.072 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反应观察组不良反应总发生率为2.63%，低于参照组的7.89%，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

牙周炎和牙髓炎的发病因素和病理改变虽不完全相同，但两者都是混合性细菌感染，且两者感染和病变过程均能通过牙周和牙髓之间的交通途径（根尖孔、根管侧支和牙本质小管等）而相互影响和扩散，形成牙周牙髓联合病变。根管治疗可清除大量致病菌，但对于牙周袋深部毒素不能彻底清除，可能引起牙齿松动，影响患者咀嚼功能的恢复，且残留坏死物质可能刺激根尖周神经，引起患处组织发红、肿胀。牙周牙髓病变的致病菌主要为厌氧菌与需氧菌，而替硝唑片是一种硝基咪唑类药物，其可与厌氧菌中所含有的蛋白质、DNA进行结合，释放亚硝酸盐，损伤厌氧菌DNA，但会产生口腔金属味、局部刺激等不良反应[6]。

盐酸米诺环素的骨组织亲和力较强，可干扰口腔致病菌蛋白的合成，抑制金属蛋白酶、胶原酶活性，阻碍牙槽骨吸收，对牙周炎症造成的牙根表面牙骨质层缺损进行修复，促进牙周韧带细胞对骨细胞的转化，诱导具有牙周组织再生潜力的牙周膜细胞冠向移动并生长分化，形成新生牙周组织；同时与替硝唑联合可有效修复牙周支持组织，抑制酶活性，抑制或杀灭患者口腔内厌氧菌的生成，最终阻碍牙周袋进行性加深，恢复患牙健康[7-8]。牙周检查是指用牙周探针探诊，牙龈出血是牙周牙髓联合病变的常见症状，临床常通过BI判断患者的牙龈炎症程度；同时，牙周病变时会出现牙周袋加深、牙槽骨吸收症状，PD可反映探查组织炎症与牙槽骨破坏的程度；健康的牙龈在牙周探针触及龈沟底时并不会出血，因此，BOP可用于评估患者牙龈健康状态。本研究中，观察组患者治疗有效率显著高于参照组，BI、PD、BOP、GI、PLI水平均显著低于参照组，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义，提示盐酸米诺环素联合替硝唑片辅助用于根管治疗中，可有效缓解牙周牙髓联合病变患者牙龈出血，减轻牙槽骨吸收程度，促进患者牙龈恢复健康，提高临床疗效，且安全性良好。

当炎症发作时牙周袋内的微生物及其分泌物可通过受损的上皮进入血液系统，激活体液免疫和细胞免疫，从而促进单核巨噬细胞活化，释放一些炎症因子，如TNF-α，其通过诱导表达趋化介质和成骨细胞表达，从而促进形成破骨细胞，进而导致牙周炎的发生；IL-1β通过促进黏附分子和趋化性细胞因子的产生，进而加快炎症因子表达和释放，加重病情，IL-6与造血功能、免疫功能、防御反应相关，可减弱牙周组织的修复能力，参与牙槽骨的破坏过程[9]。本研究结果显示，观察组患者龈沟液IL-1β、TNF-α、IL-6水平均显著低于参照组，提示盐酸米诺环素与替硝唑片辅助根管治疗，有助于减轻牙周牙髓联合病变患者龈沟液的炎症反应，促进病情恢复。分析其原因可能为，盐酸米诺环素主要由7- 二甲胺四环素组成，其抗菌活性是普通四环素的2～10倍，且具有广谱抗菌作用，从而能有效抑制口腔致病菌活性，降低炎性因子水平，抑制病情加重；同时盐酸米诺环素通过口腔注射器在牙周袋内注入，能进入根管峡部、根分叉区、侧支根管及牙本质小管，消灭残存细菌[10]。

综上，盐酸米诺环素联合替硝唑片用于辅助根管治疗中，可有效缓解牙周牙髓联合病变患者牙龈出血，减轻牙槽骨吸收程度，促进患者牙龈恢复健康，抑制龈沟液的炎症反应，提高临床疗效，且安全性良好。