α-氰基丙烯酸正丁酯胶在肾假性动脉瘤栓塞治疗中的应用

邵黎明，孙成建，徐锐，王彦华，刘国平，赵晓龙，张照龙

青岛大学附属医院介入医学科，山东 青岛 266003；*通信作者 徐锐 xray3236＠126.com

医源性损伤及腹部外伤可导致肾动脉假性动脉瘤。假性动脉瘤壁薄弱，破裂出血风险高。目前经导管肾动脉超选择性栓塞是一线止血治疗方案[1-4]。传统的栓塞材料包括弹簧圈、聚乙烯醇颗粒等固体栓塞材料。液体栓塞剂α-氰基丙烯酸正丁酯（n-butyl cyanoacrylate，NBCA）胶的临床应用报道较少[3-5]。本研究拟探讨NBCA胶栓塞治疗肾假性动脉瘤的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2019年11月青岛大学附属医院收治的采用NBCA胶栓塞治疗肾假性动脉瘤患者21例，其中行经皮肾镜取石术15例、经皮肾穿刺活检术5例、腹部外伤1例；男14例、女7例，年龄21～59岁，中位年龄为32岁。纳入标准：①肾动脉造影示假性动脉瘤，可合并造影剂外溢；②以NBCA胶栓塞为主，可联合使用弹簧圈栓塞。排除标准：①造影未发现假性动脉瘤；②合并其他原因导致肾出血。所有患者临床均表现为血尿或引流管引流出血性液体和贫血，且均经内科保守治疗后止血无效。19例伴有患侧腰痛，心电监护均提示血压降低、心率加快。本组医源性肾假性动脉瘤出血发生于术后1～27 d，中位时间为术后9 d。15例存在凝血功能障碍。患者或其授权委托人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者采用局部麻醉，常规右侧股动脉穿刺置鞘。首先使用猪尾导管于腹主动脉造影，对患侧肾脏供血动脉进行初步评估。采用Cobra导管于肾动脉主干造影，明确出血动脉分支。微导管超选择性插管，再次明确出血动脉。术中关注外科术区或外伤部位的动脉造影情况，以免遗漏较小的假性动脉瘤。术中所见出血征象包括假性动脉瘤或合并对比剂外溢。栓塞前需用5%葡萄糖溶液充分填充微导管内腔。术中根据血流速度、血管管径等，按照1∶3或1∶4设定NBCA胶-碘化油比例。透视下缓慢推注栓塞剂。瘤体及载瘤动脉完全栓塞后迅速撤出微导管。术后即刻造影以明确栓塞效果。围术期持续监测生命体征，给予补液、输血等支持治疗，注意尿颜色变化，动态监测血红蛋白和肾动能。

1.3 临床疗效评价 技术成功定义为瘤体及载瘤动脉完全栓塞，出血征象消失。临床成功定义为术后症状逐渐消失，生命体征及血红蛋白趋于稳定，随访期间无再出血发生。栓塞相关并发症包括粘管、肾功能损伤、肾脓肿、非靶器官栓塞等。所有患者术后至少随访3个月，监测有无再出血发生。

2 结果

2.1 造影结果及栓塞治疗 本组21例患者发现肾动脉假性动脉瘤21枚，其中10枚伴有对比剂外溢，均成功进行超选择性插管并栓塞，技术成功率为100%。单独使用NBCA胶栓塞治疗19例（图1），联合使用NBCA胶及弹簧圈栓塞治疗2例（图2）。所有患者均接受1次栓塞治疗。

图1 男，72岁，经皮肾镜取石术后7 d血尿，NBCA胶栓塞。右肾动脉造影可见后段叶间动脉分支不规则假性动脉瘤（A）；微导管超选到位（箭，B）；栓塞术后即刻造影达到完全栓塞（C）

图2 女，32岁，经皮肾镜取石术后3 d血尿，NBCA胶联合弹簧圈栓塞。左肾动脉造影可见后段叶间动脉分支假性动脉瘤并对比剂外溢（A）；栓塞术后即刻造影达到完全栓塞，后段动脉主干通畅（B）

2.2 栓塞疗效及随访结果 本组患者术后血尿症状逐渐消失，血红蛋白水平逐渐回升，无再出血事件发生，临床止血成功率达100%。栓塞过程中无异位栓塞发生，未发生粘管事件。所有患者均获得随访，随访期间无肾脓肿、肾功能衰竭等严重并发症发生，无再出血发生，栓塞前后肾功能无明显变化。

3 讨论

肾假性动脉瘤是由于血管壁损伤形成与动脉腔相通的血肿，由纤维组织等包裹，不具有完整的血管壁结构[1-4]。本组患者中，医源性损伤是主要原因（20/21，95.2%），与文献报道相符[6-7]。

关于肾动脉出血的最佳栓塞材料目前尚无统一意见，常用材料包括弹簧圈、聚乙烯醇颗粒等，且以弹簧圈为主[3]。但上述材料存在以下缺陷：通过减慢血流、形成血栓达到止血目的，需要依靠患者自身凝血机制发挥作用；对于血管迂曲、管径小的动脉出血，微导管无法超选到位，弹簧圈输送困难；聚乙烯醇颗粒显影性差，难以精确栓塞，单独使用术后复发率高[8-11]。肾动脉为终末动脉，假性动脉瘤多位于3～4级分支，分支管径较细，弹簧圈输送成袢困难，有时无法达到完全栓塞。既往有栓塞治疗弹簧圈移位至集合系统的报道[12]。Onyx胶是一种非黏附性液体栓塞剂，已应用于栓塞治疗外周动脉性出血[13]。Onyx胶具有低黏附性、操控性强、无需术中临时配置等优点，但价格高于NBCA胶[13-14]。

NBCA胶是一种永久性液体栓塞剂。既往多项研究报道使用NBCA胶成功栓塞治疗肾动脉出血[9-10]。Contegiacomo等[6]报道使用NBCA胶栓塞治疗24例医源性肾出血，技术成功率为100%；2例术后复发，再次栓塞治疗后达到止血目的。谢坪等[10]报道NBCA栓塞治疗肾动脉出血23例，技术成功率与止血成功率均达到100%，无相关并发症发生。本组15例患者存在凝血功能障碍，单独使用NBCA胶19例，2例联合使用弹簧圈，技术成功率及止血成功率均为100%，术后无复发，获得了满意的治疗效果，与文献报道结果相符。NBCA胶具有以下优势：与血液接触3～5 s即发生聚合，达到永久性栓塞，不依赖患者的凝血功能；微导管无法到位时可利用液态流动性特点，达到靶血管栓塞；可同时栓塞假性动脉瘤的流出道、瘤颈瘤腔和流入道。

NBCA胶黏附性强、聚合快，但存在粘管、反流等风险[6]。Contegiacomo等[6]报道1例术中发生NBCA胶反流至段动脉，通过球囊压迫恢复管腔血流，未导致大范围肾梗死和肾功能损伤。本组患者未发生粘管、反流、异位栓塞并发症。2例患者微导管在超选进入假性动脉瘤的载瘤动脉分支困难。为了完全栓塞假性动脉瘤且保持邻近主干动脉通畅，使用NBCA胶联合弹簧圈栓塞。首先在假性动脉瘤的近端使用弹簧圈疏松栓塞，然后微导管越过弹簧圈，应用NBCA胶完全栓塞出血点。建议按照超选择插管原则，尽可能选至出血点；严格使用葡萄糖溶液冲洗；根据血流速度、血管直径调控NBCA胶-碘化油比例及注射速度，避免过快或过慢，注射过快可能发生反流，过慢可能出现微导管不易撤出问题。NBCA胶栓塞治疗前后血肌酐水平无明显差异[6,10]。本组患者随访显示，术后肾功能未发生明显异常，与超选择栓塞、尽可能保护正常肾组织供血相关，NBCA胶应用于肾动脉栓塞具有一定的安全性。